МЕЖДУНАРОДНЫЕ КОНФЕРЕНЦИИ
ДЛЯ ОРГАНИЗАТОРОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Страховой представитель 3 уровня -новая фигура системы ОМС
Информация об авторах

Авторы: Старченко А.А.

Город: Москва

Название учреждения: НП "Нацмедбезопасность"

Текст тезиса

Рассмотрены цели, задачи и функции страхового представителя 3 уровня.

Новизна современного этапа развития ОМС заключается в переходе от констатации нарушения прав гражданина в сфере здравоохранения по итогам ретроспективных экспертных мероприятий, к решению задачи: восстановления нарушаемого права или законного интереса застрахованного лица в процессе оказания медицинской помощи до окончания страхового случая. Взаимодействие страхового представителя 3 уровня (СП-3) с медицинской организацией заключается во взаимодействии с должностными лицами - заведующими отделениями, заместителями главного врача, главным врачом, функциональные обязанности которых включают: - разрешение споров между субъектами и участниками системы ОМС, - принятие управленческих решений, направленных на разрешение конкретной спорной ситуации и восстановление нарушенных прав конкретного пациента - заявителя, - принятие управленческих решений, направленных на недопущение аналогичных нарушений прав граждан в будущем. Полномочия СП-3 на принятие оперативных мер с целью предотвращения нарушения прав и законных интересов застрахованных лиц на доступность и надлежащие объем и качество оказываемой медицинской помощи - являются одной из основных составляющих процесса управления качеством медицинской помощи! Исходя из объявленных целей предотвращения ухудшения состояния здоровья пациентов и формирования приверженности их к лечению, СП-3 могут быть две категории штатных экспертов СМО: 1) штатный врач-эксперт с сертификатом по специальности "Общественное здоровье и организация здравоохранения"; 2) штатный врач-эксперт с сертификатом по клинической специальности. Основным инструментом СП-3 для восстановления нарушаемых прав и законных интересов застрахованных лиц при оказании медицинской помощи достижения цели - тематическая экспертная деятельность. Методической основой проведения тематических экспертиз является "Карта дефектов медицинской помощи-", разработанная в ООО "РГС-Медицина" на основе действующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) в рамках проекта "Независимая медицинская экспертиза - инструмент общественного контроля в сфере здравоохранения России" на базе Национальной медицинской палаты и сформированного в системе ОМС профессионального экспертного сообщества. Важно: с целью решения вопросов по внедрению СП-3 с минимальными издержками следует придать СП-3 по специальности "Общественное здоровье и организация здравоохранения" статуса, позволяющего осуществлять оперативный контроль, в т.ч. экспертную функцию за оказанием медицинской помощи. 1. Очный экспертный контроль в рамках медико-экономической экспертизы (МЭЭ) за исполнением МО характеристик качества по показателям своевременности, утвержденным законом РФ № 323-ФЗ (п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ; п. 4 ст. 40 Закона РФ № 326-ФЗ)), порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. 2. Очный экспертный контроль СП-3 за исполнением МО критериев оценки качества медицинской помощи по характеристикам: А) своевременность (п.21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ), утвержденных приказом МЗ РФ № 203н, являющихся однозначными типа "да-нет", а также утвержденными Ассоциациями специалистов в клинических рекомендациях, т.е. необходимость привлечения эксперта КМП по клинической специальности отсутствует, т.к. заменяется однозначностью критерия и его выработкой консенсусом Ассоциации специалистов; Б) правильность выбора методов диагностики и лечения (п.21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ) утвержденных приказом МЗ РФ № 203н, являющихся однозначными типа "да-нет" и не имеющих в качестве условия выполнения наличия показаний или противопоказаний. а также утвержденными Ассоциациями специалистов в клинических рекомендациях, т.е. необходимость привлечения эксперта КМП по клинической специальности отсутствует, т.к. заменяется однозначностью критерия и его выработкой консенсусом Ассоциации специалистов. Формирование приверженности к лечению - важнейшая функция страхового представителя 3 уровня, заключающаяся в разъяснении застрахованному лицу по результатам экспертизы правильно оказанной ему медпомощи обоснованности и необходимости: - приема назначенных лекарственных препаратов; - выполнения рекомендаций по плановому направлению на лечение по поводу стенозов коронарных и сонных артерий, замены суставов; - соблюдения принципов здорового образа жизни; - информирование о необходимости посещения школ здоровья пациентов по конкретной патологии, информирование о правах пациентов и приверженности лечению на собраниях школ здоровья. Реализация этой задачи страховым представителем 3 уровня неотрывно связана подтверждением высокого профессионального уровня правильно работающего лечащего врача и фактически представляет собой меру по повышению авторитета лечащего врача и медицинской организации.