Проблемы и перспективы преподавания курса внутренних болезней в медицинском вузе

21 Сентября 2010

Изучение курса внутренних болезней играет особую роль в форми­ровании мировоззрения врача любой специальности. Задачи преподавания курса внутренних болезней должны рассматриваться широко, в контексте общих задач подготовки специалиста с выс­шим медицинским образованием. Призывая адаптировать про­цесс подготовки студентов к реальным проблемам практического здравоохранения, автор обращает внимание на односторонний ха­рактер итоговой оценки подготовки студентов на экзаменах, перегруженность программы узкоспециальными вопросами. Очевидна необходимость широкой общественной дискуссии относительно методов преподавания клинических дисциплин вообще и курса внутренних болезней в частности в высшей медицинской школе.

Как лучше преподавать студентам- медикам курс внутренних болезней? Это, по-видимому, один из вечных вопросов высшего медицинского образования. Несмотря на то что методика обучения студентов всегда находилась в центре внимания клиницистов, совершенствовалась под влиянием крупнейших отечественных и зарубежных интернистов и ведущих научных школ, консенсуса в этом важнейшем аспекте подготовки врачей до сих пор нет. Зачастую преподавание терапии остается весьма схоластическим. Между тем наша жизнь с ее возрастающим прагматизмом все настойчивее диктует необходимость максимального соответствия системы преподавания запросам практики, требуя профессионализма уже с самых первых шагов выпускника вуза в самостоятельной работе - и фактически не оставляя времени для исправления ошибок, допущенных в процессе додипломного обучения. К сожалению, вполне типичной является ситуация, когда, казалось бы, хорошо учившийся студент, получив диплом и избрав специальность интерниста, переживает подлинный профессиональный кризис, внезапно осознав, что реально необходимые в работе знания и умения у него отсутствуют. Другим, возможно, еще более впечатляющим свидетельством неблагополучия служит явно упавший в последние годы престиж терапии среди выпускников медицинских вузов. Причин для этого, несомненно, много. Однако нам представляется, что одна из главных проблем - несовершенство преобладающих сейчас методов преподавания внутренних болезней, часто неадекватных реальному содержанию работы интерниста, затушевывающих наиболее привлекательные, творческие стороны специальности и тем самым искажающих представления о ней в студенческой среде.

Общепризнанно, что изучение внутренних болезней играет особую роль в формировании мировоззрения врача любой специальности. На протяжении всей истории высшей медицинской школы курс внутренних болезней занимал центральное место в клинической подготовке студентов, на овладение им традиционно отводится наибольшее, в сравнении с другими программными дисциплинами, количество учебного времени. Несомненно, это во многом обусловлено значительным удельным весом внутренних болезней в общей заболеваемости и смертности населения, объективно создающим стабильно высокую потребность практического здравоохранения в интернистах общего профиля. Но, пожалуй, еще более важным фактором является наличие множества тесных связей между терапией и всеми прочими клиническими и параклиническими медицинскими специальностями - связей, отражающих свойственные клинике внутренних болезней чрезвычайную широту и многообразие диагностических и лечебных проблем и придающих междисциплинарный, синтетический характер обсуждаемым вопросам. Типичное для больных с терапевтическими заболеваниями преобладание неспецифических симптомов и синдромов, весьма ограниченные возможности непосредственной "визуализации" болезни и установления диагноза по внешним признакам обусловливают особую необходимость в тщательном изучении анамнеза и в комплексной оценке всех результатов обследования, требуют строгой логики рассуждений в диагностическом процессе. Именно эти черты внутренних болезней открывают уникальные возможности формирования у студентов в процессе обучения общеклинического врачебного мышления. Стоит отметить также особую роль клиники внутренних болезней в развитии методологии современной клинической науки, прежде всего в разработке принципов клинической эпидемиологии, доказательной медицины, что в свою очередь способствовало привлечению еще большего внимания к преподаванию терапии. Жизнь неизменно подтверждает справедливость старого тезиса, согласно которому терапия является "философией медицины".

Не претендуя на оригинальность, мы полагаем, что задачи преподавания курса внутренних болезней должны рассматриваться широко, в контексте общих задач подготовки специалиста с высшим медицинским образованием. Представляется, что, с некоторой долей условности, можно выделить три группы таких задач.

Так, в процессе преподавания необходимо:
  1. научить всех студентов дисциплинированно и логично мыслить, показывая на конкретных примерах, как следует искать наиболее рациональный и эффективный путь к установлению диагноза, как правильно оценивать тяжесть состояния больного и прогноз болезни, как принимать самостоятельные решения в частных случаях, руководствуясь общими принципами;
  2. усовершенствовать навыки расспроса и физического исследования больного, приобретенные студентами в курсе пропедевтики внутренних болезней;
  3. сформировать умение установить психологический контакт с больным
  4. привить чувство персональной врачебной ответственности одновременно с пониманием необходимости консультаций и учета мнения коллег;
  5. создать условия для глубокого внутреннего осознания студентами принципов медицинской этики и деонтологии; обеспечить прочное усвоение основ диагностики, лечения и профилактики ряда наиболее распространенных и (или) требующих безотлагательной медицинской помощи терапевтических заболеваний и синдромов;
  6. подготовить определенную часть студентов к практической работе по специальности "внутренние болезни" (в основном осваиваемой в ходе последующего постдипломного образования в клинической интернатуре и ординатуре), предоставив возможность расширить кругозор в ряде специальных аспектов будущей профессии на этапе додипломного образования;
  7. некоторых, наиболее способных, студентов обучить навыкам научно-исследовательской работы по тем или иным проблемам, относящимся к сфере внутренней медицины, обеспечивая тем самым кадровый резерв терапевтических кафедр вузов и НИИ.

Все приведенные задачи, безусловно, аксиоматичны, и их перечень может показаться набором прописных истин. Однако в действительности гармоничное их осуществление является скорее исключением, чем правилом. Разным задачам соответствуют разные методы обучения. Между тем текущая практика преподавания почти всегда демонстрирует отчетливый крен в сторону одних методов в ущерб другим.

Так, в частности, вызывает беспокойство тот абсолютный приоритет, который получила "репетиторская" модель преподавания, рассматривающая в качестве своей главной цели наращивание объема эмпирической информации, которой студентам предлагается овладеть за время обучения. При этом главным, да и по существу единственным, критерием оценки качества подготовки студента становится степень его осведомленности в специальных медицинских (в данном случае - терапевтических) вопросах. Эрудиция, и только эрудиция, становится залогом успеха на практическом занятии, на зачете, на курсовом, а затем и на государственном экзамене. Конечно, было бы нелепо отрицать значение теоретической подготовки, особенно в нынешних условиях возрастающей специализации медицинской помощи, ориентированной на все более широкое использование технических средств. Однако не стоит обольщаться обширностью теоретических знаний, полученных студентами в ходе интенсивного "натаскивания" на практических занятиях и затем "с блеском" продемонстрированных экзаменатору: выживаемость таких знаний, приобретенных без достаточной внутренней мотивации и не подкрепленных практикой, как правило, весьма не велика.

Тревожит тот факт, что избыток внимания к узкоспециальным вопросам внутренних болезней практически не оставляет времени на освоение студентами других, ничуть не менее важных, профессиональных навыков. Слишком часто оказываются оттесненными на периферию внимания и преподавателя, и студентов такие в высшей степени значимые аспекты врачебной деятельности, как способность к установлению доверительных отношений с пациентом, умение осознанно, целенаправленно и эффективно получать необходимую информацию в ходе беседы с больным и при проведении специального обследования. У очень многих студентов вплоть до окончания вуза остаются неразвитыми "пропедевтические" мануальные навыки. Не всегда должным образом на практических занятиях и лекциях освещаются вопросы врачебной этики, притом что в последние годы этические проблемы в отечественной медицине стали как никогда актуальны в связи со все усиливающимися тенденциями сокращения финансирования, сворачивания социальных программ, коммерциализации отношений между врачом и пациентом, все возрастающим влиянием на практическую медицину транснациональных фармацевтических компаний, в своей политике, как известно, руководствующихся законами свободного рынка, а отнюдь не гиппократовскими принципами. По нашему глубокому убеждению, было бы совершенно неоправданно в процессе занятий со студентами обходить молчанием все эти сложные и неоднозначные, но реально существующие проблемы.

Пренебрежение воспитательными аспектами обучения - не в нем ли корень той, уже упомянутой, не столь редкой и на первый взгляд парадоксальной ситуации, когда вчерашний студент-отличник, став клиническим ординатором, оказывается полностью или частично профессионально несостоятельным в силу своей социальной незрелости, неразвитости коммуникативных навыков, недостаточного осознания степени своей ответственности перед пациентами и их родственниками? Как известно, медицина не только ученая, но и гуманная профессия. Слишком часто, особенно в кризисные периоды жизни общества, судьба отдельного больного напрямую зависит от человечности, доброты, альтруизма лечащего врача, его способности к проявлению сочувствия и милосердия. Никакая, даже самая широкая профессиональная эрудиция не может восполнить нехватку этих человеческих качеств.

Более того, эрудиция как таковая отнюдь не тождественна способности к клиническому мышлению - умению выявлять у каждого конкретного больного наиболее значимые в диагностике симптомы и признаки, отличать главное от второстепенного, отыскивать скрытые причинно-следственные связи, недогматически использовать стандартные рекомендации и терапевтические "схемы".

Каким же видится выход из сложившейся ситуации? Выход - в отчетливом осознании недопустимости "школьно-аудиторного" стиля занятий со студентами, в понимании качественного отличия методов обучения на клинических кафедрах от методов, обычно используемых преподавателями теоретических дисциплин. Уильям Ослер, великий терапевт и основоположник современной американской и британской системы высшего медицинского образования, на закате жизни просил сделать своей эпитафией произнесенные им однажды слова: "Я учил студентов-медиков в палатах", - что, несомненно, свидетельствует, что такой метод преподавания, впервые последовательно примененный на практике именно им, Ослер считал главным достижением своей жизни.

Вероятно, идеальным вариантом могло бы быть как можно более раннее (с 4-го года обучения) непосредственное участие студентов в лечебном процессе с постоянной курацией одного или двух больных, участием в ежедневных обходах (в качестве ассистента лечащего врача), ведением реальных историй болезни и т.д. с последующим обязательным тщательным обсуждением и анализом всех действий с преподавателем. Такая практика распространена в ряде стран. К сожалению, в отечественной системе высшего медицинского образования таких традиций нет (летняя студенческая практика обычно проходит в отсутствие кафедрального преподавателя), и по целому ряду причин в ближайшие годы переход к подобной методике обучения едва ли сможет быть осуществлен.

В связи с этим необходимо добиться, чтобы на обычных практических занятиях обсуждение любых вопросов внутренней медицины было бы ситуационно обусловлено и всегда касалось тех реальных больных (со всеми их диагностическими и лечебными проблемами), которые в настоящее время находятся в терапевтическом отделении или клинике, где проводятся занятия. При этом всякому обсуждению в обязательном порядке должна предшествовать самостоятельная курация каждым студентом одного или нескольких больных с последующим представлением анамнеза болезни, результатов обследования, диагностической концепции и предложениями по лечению в форме устного доклада преподавателю и другим студентам. Выслушивая такой доклад, преподаватель отмечает все ошибки, информационные пробелы в изложении, допущенные алогизмы и другие дефекты самостоятельной работы студента, при активном участии всех других студентов обсуждаются трудные вопросы, касающиеся диагноза, составления индивидуального плана обследования и подбора индивидуального лечения. После этого преподаватель, уже вместе со всеми студентами, возвращается в палату к больному, где в процессе общей беседы и совместного осмотра пациента получают окончательное разрешение все остававшиеся до того не ясными вопросы.

Следует отметить, что такой "классический" метод представления больных на практическом занятии, безусловно, хорошо знаком всем преподавателям, однако в жизни неоправданно часто допускаются отступления от него, хотя только он в необходимой степени соответствует реалиям клинической практики. Так, следует признать порочным "экскурсионный" стиль проведения занятий, когда анамнез пациента студентам сообщает сам преподаватель или, по его просьбе, лечащий врач, или же этот анамнез черпается из истории болезни, а самостоятельное общение студентов с больным сводится к минимуму. Хотя такое опосредованное (через преподавателя) знакомство с больными существенно экономит время и формально позволяет заметно увеличить число больных, показываемых студентам на занятии, однако погоня за количеством представляется контрпродуктивной, поскольку совершенно не способствует развитию у студентов необходимых врачебных навыков и лишь создает иллюзию "близости" к больным. Подобный подход может быть допустим лишь в исключительных случаях, когда непосредственное общение больного со студентами по тем или иным причинам невозможно или существенно затруднено (например, в связи с особой тяжестью состояния).
Неверным представляется также стремление многих преподавателей показывать студентам на занятии лишь тех больных, у которых диагноз уже достоверно установлен и не вызывает сомнений. Всем практикующим клиницистам хорошо известно, что в реальной жизни вопросов всегда значительно больше, чем готовых ответов на них. Едва ли стоит утаивать этот факт от студентов. Напротив, демонстрация больных с неясным диагнозом, сопровождаемая обсуждением всех реальных проблем, безусловно полезна: сложность ситуации лишь привлекает особое внимание студентов, стимулирует их (так же, как и лечащих врачей) к творческому мышлению, подталкивает к поиску специальной литературы и углубленному знакомству с ней, способствует возникновению чувства сопричастности, желания реально помочь больному. Вместе с тем дальнейшая судьба таких пациентов, разумеется, должна оставаться в фокусе внимания вплоть до окончательного установления истины; в таких случаях особенно целесообразно присутствие студентов на посвященных данной проблеме консилиумах, профессорских обходах и т.п.

В целом, призыв адаптировать процесс подготовки студентов к реальным проблемам практического здравоохранения, конечно же, далеко не нов. И тем не менее, как показывает практика, он почти всегда остается лишь декларацией. На наш взгляд, основным препятствием для претворения этой цели в жизнь является односторонний характер итоговой оценки подготовки студентов на экзаменах, традиционно нацеленных лишь на определение уровня теоретических знаний. В таких условиях вполне естественно и легко объяснимо нежелание рядовых преподавателей "тратить" драгоценное время на столь хлопотное, да к тому же никем не оцениваемое дело, как развитие у студентов клинического мышления или воспитание в них высоких нравственных принципов. В последние годы наметилась тенденция проводить экзамены по клиническим дисциплинам в несколько этапов, один из которых предполагает контроль владения студентами практическими навыками, однако, по нашим наблюдениям, этот этап экзамена повсеместно проходит весьма формально и практически не влияет на итоговую оценку, а следовательно, и на выбор приоритетов, определяемых при планировании практических занятий в течение семестра. Представляется не совсем верной сама идея раздельной оценки теоретических знаний и практических навыков, поскольку в реальной жизни эти два аспекта врачебной деятельности самым тесным образом переплетены и взаимосвязаны. По нашему мнению, эту проблему можно решить с помощью внедрения в практику экзаменов защиты студентом учебной истории болезни, написанной им в течение предэкзаменационного семестра. Опыт свидетельствует о том, что в последнее время студенты, да и многие преподаватели рассматривают написание учебной истории болезни как какой-то формальный акт или же, в лучшем случае, история болезни приравнивается к реферату, о чем, в частности, говорит тот факт, что во многих студенческих историях болезни фигурируют такие, в сущности, совсем ненужные там главы, как "Этиология", "Патогенез" и т.п., и одновременно отсутствуют совершенно необходимые - "Предварительный диагноз" и "План обследования". Такой подход выхолащивает сам принцип работы над историей болезни, нивелирует ее огромный учебно-практический потенциал. Мы думаем, что защита истории болезни на экзамене, включенная в экзаменационный билет как один из его пунктов - сразу же после теоретических вопросов и учебной задачи, - будет способствовать значительному росту внимания и студентов, и преподавателей к этому виду работы. Одновременно у экзаменатора появится возможность составить представление об уровне клинического мышления студента, оценивая наличие или отсутствие логики и последовательности в изложении анамнеза и объективного статуса, задавая вопросы о том, какие факторы определяют тяжесть состояния больного и прогноз болезни, как в данной конкретной ситуации согласуются между собой цель госпитализации и план обследования, какие диагностические задачи призваны решить те или иные запланированные методы исследования, каким образом реально проведенное обследование позволило уточнить предварительный диагноз и повлияло на заключительную формулировку клинического диагноза, какие индивидуальные особенности пациента были учтены при определении терапевтической тактики и т.д. Несмотря на то, что к экзамену студент готовит собственноручно написанную историю болезни и, следовательно, здесь отсутствует фактор случайности, обычной экзаменационной "лотереи", мы склонны полагать, что в процессе собеседования, при известном опыте экзаменатора, можно легко отличить заранее отрепетированные, "зазубренные" ответы от тех ответов, которые студент может дать, лишь по-настоящему глубоко вникнув во все детали, разобравшись во всех нюансах болезни своего пациента. В любом случае, подобная углубленная работа над учебной историей болезни, несомненно, будет весьма полезна для решения глобальных задач обучения.

Другим фактором, по нашему мнению, негативно сказывающимся на обучении студентов, является перегруженность программы узкоспециальными вопросами, в действительности не нужными для подготовки подавляющего большинства студентов и лишь отвлекающими их от изучения по-настоящему важных проблем. Обычно включение в перечень экзаменационных вопросов некоторых злободневных тем, широко обсуждаемых на страницах специальных периодических изданий или являющихся предметом особого научного интереса кафедры, бывает мотивировано стремлением придать более современный характер учебному процессу. Однако такое стремление нередко оплачивается слишком дорогой ценой. Студент, не имеющий возможности на собственном клиническом опыте оценить реальную значимость тех или иных проблем, готовясь к экзамену, очень часто уделяет значительно большее внимание "экзотическим" вопросам, нежели действительно распространенным и требующим неотложной помощи клиническим ситуациям. Так, метаболический синдром Х может заслонить собой лечение нестабильной стенокардии или диабетической комы, а синдром Дабина-Джонсона в понимании студента может оказаться более значимым, чем печеночно-клеточная недостаточность. Избыточное внимание к клиникоморфологическим вариантам фиброзирующего альвеолита может обернуться плохим знанием принципов ведения больных пневмонией и бронхиальной астмой, а детальное изучение иммунологических аномалий при гранулематозе Вегенера отберет время от освоения клиники лекарственной болезни. Перечень примеров легко можно было бы продолжить. Думается, что необходимо вновь и вновь критически пересматривать содержание экзаменационных вопросов и сохранять лишь те из них, необходимость знания которых всеми без исключения студентами, независимо от выбора ими медицинской специальности, не вызывает никаких сомнений. Остальные же вопросы, более редкие, имеющие узкоспециальный характер, разумеется, могут и должны быть предметом обсуждения на практических занятиях, если они оказываются важными в какой-то конкретной ситуации, однако их целесообразно исключить из "реестра" обязательных экзаменационных вопросов. Такое сокращение и некоторое упрощение программы подготовки должно рассматриваться не как некая "капитуляция" перед трудностями, а лишь как разумный шаг, направленный на повышение эффективности усвоения студентами учебного материала.

Предлагая сократить перечень обязательных для студентов теоретических вопросов, мы предвидим ряд возражений со стороны наших оппонентов. Так, одним из возможных контраргументов может быть утверждение, что возникший недостаток теоретических знаний приведет к увеличению числа диагностических и лечебных ошибок, допущенных "по незнанию", и к распространению психологии "фельдшеризма" во врачебном сообществе. Ведь сама природа терапии эмпирична, ее канва соткана из множества больших и малых фактов, и незнание этих фактов само по себе способно обеднить мышление. Это серьезное возражение. Отвечая на него, мы хотим подчеркнуть, что ни в коей мере не пытаемся поставить под сомнение необходимость владения фактами, но лишь призываем к постепенности и последовательности в их освоении. Врач, и в том числе интернист, учится всю жизнь, этот процесс бесконечен, как бесконечны горизонты знаний. Эрудиция должна накапливаться с годами практики, приходить вместе с опытом; иногда она может несколько опережать практический опыт, но никогда не может его заменить и не может быть самоцелью. Негармоничное, непропорциональное накопление студентами теоретических знаний, не подкрепленное прочими врачебными умениями и навыками, способно лишь изуродовать психологию будущего врача, внушить ему ложное убеждение в "исчерпывающем" характере собственных знаний и в отсутствии необходимости консультироваться с более опытными коллегами. Что касается врачебных ошибок, то подавляющее большинство их совершается отнюдь не по незнанию, а вследствие невнимательности или самоуверенности врача. Наилучшим противоядием от ошибок всегда было обостренное чувство ответственности, являющееся постоянным и самым надежным стимулом к самосовершенствованию, и понимание значения коллегиальности в клинической практике. Именно к воспитанию этих качеств в студентах мы и призываем. Здесь, как нам кажется, мог бы быть уместен еще один афоризм Уильяма Ослера: "Мы можем лишь внушить принципы, направить студента по правильному пути, дать ему в руки методы, научить его учиться и на ранних этапах отличать существенное от несущественного. Подлинное счастье для студента и преподавателя наступит с отменой экзаменов, которые являются камнем преткновения и причиной несчастий на пути настоящего студента".

Необходимо ответить и на другой вопрос-возражение: как быть с теми студентами, которые еще до окончания вуза определились в своем выборе терапии как будущей специальности и которые не удовлетворены обязательным, программным минимумом знаний и хотели бы их пополнить и расширить? А также с теми студентами, которые рано обнаружили в себе склонность к научной работе и желали бы проводить специальные исследования, не дожидаясь окончания вуза? Ответ на эти вопросы очень прост, он содержится в дальнейшем развитии и совершенствовании внеурочных занятий со студентами, в расширении тематики факультативных и элективных курсов по тем или иным разделам внутренних болезней, в оживлении работы научных кружков по терапии. Кроме того, представляется оправданным и необходимым на обычных практических занятиях специально обращать внимание студентов на сложные, нерешенные научные проблемы в клинике внутренних болезней, подчеркивать смысл и значение изучения тех или иных патофизиологических явлений, показывать динамичный, непрерывно развивающийся характер терапии, ее тесное взаимодействие с самыми современными биомедицинскими науками - иными словами, открывать самые яркие, творческие стороны специальности, способные привлечь к ней наиболее одаренных и нестандартно мыслящих студентов.

Мы уверены, что в настоящее время назрела необходимость широкой общественной дискуссии относительно методов преподавания в высшей медицинской школе клинических дисциплин вообще и курса внутренних болезней в частности. Участие в такой дискуссии всех искренне заинтересованных лиц, без сомнения, позволило бы достичь необходимого прогресса в решении накопившихся проблем и увидеть перспективы в этом столь важном и ответственном деле.