Формирование практических умений начинающих хирургов

13 Апреля 2011

Для современной хирургии характерны продолжающаяся дифференциация и специализация с формированием узких направлений практически во всех разделах хирургии. Это ведет к необходимости глубокого изучения анатомического субстрата хирургических вмешательств. К изучению топографической анатомии стимулирует минимизация хирургических доступов. Без четкой анатомической дифференциации тканевых нервно-сосудистых образований и других структурных элементов трудно рассчитывать на безопасное хирургическое вмешательство. Внедрение в практику стереотаксических, навигационных, роботизированных способов производства хирургических вмешательств только усиливает необходимость в хорошей морфологической подготовке современного хирурга (Большаков, 2010).

На всех этапах подготовки врача преподавательский состав волнует проблема выпуска грамотного специалиста, способного оказать квалифицированную помощь. Реализация этого стремления осуществлялась со второй половины ХХ в. последовательным увеличением сроков обучения, введением производственной практики и субординатуры, изменением учебных программ и т.д.

После принятия Верховным Советом 22.07.1993 № 5487-1 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" и издания ведомственных приказов Минздрава России о порядке допуска к осуществлению профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических кадров в подготовке специалистов утвердился принцип послевузовского обучения в виде интернатуры, клинической ординатуры, аспирантуры и профессиональной переподготовки. Таким образом, в подготовке специалистов приоритетным становится последипломное обучение.

В приказе Минздравсоцразвития РФ № 210н от 23. 04. 2009 г. уточнена первичная специализация в рамках базовой специальности и определены специальности, требующие углубленной подготовки. В этой сфере имеется огромное поле для уточнений и углублений в профессиональной подготовке специалистов. В упомянутой схеме заложен прогрессивный подход к решению проблем методической подготовки медицинских кадров высокой квалификации.

Послевузовское обучение создает большие возможности для многих специалистов терапевтического, лабораторного и диагностического профилей. Однако нельзя считать решенной проблему подготовки врачей хирургического профиля. В процессе додипломной, а главное послевузовской подготовки врачей, на наш взгляд, не отработана методика формирования практических умений. Между тем для подготовки хирургических кадров это имеет исключительное значение. Постановка обучения студентов на подготовительном этапе с точки зрения формирования у них практических умений организована слабо. Можно отметить, что в рамках принятой учебной программы и выделенного учебного времени формирование практических умений у всех обучающихся студентов невозможно. И надо ли ставить такую задачу? Во-первых, далеко не всем студентам необходимо осваивать хирургию, во-вторых, некоторые студенты могут выбрать хирургическую специализацию только на последнем курсе, на младших курсах о хирургии они вообще могли не думать. Одним из выходов из этого положения могут стать факультативы, посредством которых осуществляется подготовка будущих хирургов. Однако факультативы, олимпиады представляют лишь вспомогательные способы обучения. В целом задачи формирования практических умений у будущих хирургов на додипломном этапе не решены (Большаков, 2010).

В подготовке специалистов приоритетным направлением является последипломное образование. Первичная подготовка и специализация хирургических кадров должна проходить в процессе послевузовского обучения на кафедрах, обеспечивающих общехирургическую подготовку, к таковым, согласно существующей в нашей стране структуре вузов, относится и кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией. Именно на этой кафедре можно методически грамотно построить обучение и обеспечить формирование практических умений и необходимую морфологическую подготовку (Большаков, 2008).

В послевузовском обучении (интернатура, клиническая ординатура) предусматривается решение нескольких задач: повышение теоретического уровня (знания); приобретение и совершенствование практических умений и навыков, владение опытом работы с больными и медицинской документацией; повышение степени готовности молодого врача к самостоятельной профессиональной деятельности (Симбирцев, 2007). В государственном образовательном стандарте высшего профессионального образования (ГОС) первого (1995 г.) и второго (2000 г.) поколения уделено, казалось бы, большое внимание клинической подготовке студентов на лечебных факультетах.

Однако, как показывает наш опыт последипломного обучения, выпускники медицинских вузов имеют весьма слабые умения в избранной специальности и часто вообще не владеют элементарными практическими умениями. Это, видимо, обусловлено, с одной стороны, недостатками в системе додипломной подготовки, отсутствием у студентов ясной перспективы возможной специализации, а с другой - поздним выбором квалификационного маршрута самим врачом, который нередко определяется только после получения диплома. Не случайно многие медицинские школы России вырабатывают предложения для дополнений и изменений в федеральные законы о порядке обучения в интернатуре, ординатуре, аспирантуре, о форме и порядке выдачи сертификата специалиста и пр. Это в свою очередь обусловило необходимость разработки ГОС третьего поколения (Уткина, 2007).

Теоретические знания формируются путем "увидел, услышал, прочитал".

Практические умения приобретаются путем тренинга - длительных упражнений. Применительно к хирургической специальности это в основном манипуляции руками.

Переход от умений к практическим навыкам - процесс индивидуальный, иногда требующий длительного времени.

В процессе цикла обучения освоить все основные практические умения начинающему врачу невозможно, поэтому должен быть сформирован минимальный набор практических умений, без освоения которых хирургу не может быть выдана лицензия на самостоятельную хирургическую деятельность.

В свете квалификационных стандартов и профессионально-должностных требований следует четко определить, что необходимо уметь и какие практические умения следует освоить обучающемуся в процессе реализации основной учебной программы.

Постановка цели обучения и разработка алгоритма обучения с учетом квалификационных стандартов - основное условие процесса последипломного обучения.

Кафедрой оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СанктПетербургской медицинской академии последипломного образования в процессе подготовки врача-хирурга была разработана программа последипломного обучения и намечен перечень знаний и умений, которые, по нашему мнению, соответствуют квалификационному стандарту. Эти положения обсуждены и утверждены Всероссийской проблемной учебнометодической комиссией по оперативной хирургии и топографической анатомии в 2002 г., материал опубликован (Симбирцев, 2007).

Важной частью программы являются занятия по "Основам оперативной хирургии". С них начинается последипломная подготовка хирургов. Задача этой части цикла - освоение манипуляционных умений и автотренинг. Обучение проводится в симуляционном зале и зависит от уровня подготовки слушателей и цели обучения. Продолжительность цикла для хирургов общего профиля составляет 216 ч, цикла "Основы операций на голове и шее" для стоматологов - 108 ч.

К настоящему времени последипломная подготовка хирурга должна состоять из нескольких этапов.

Первый этап

Освоение манипуляционных умений, которое слагается из нескольких действий:

1.1. Преподаватель рассказывает и демонстрирует в натуре или на бумажных и электронных носителях (слайд-презентации, видеофильмы и т.д.), как надо выполнять осваиваемые манипуляции.

1.2. Автотренинг: манипуляции с инструментами, шовным материалом, наложение швов на планшетах, муляжах, фантомах и т.д.

1.3. Оценка преподавателем степени освоения манипуляционных умений. После успешного освоения манипуляций переходят к следующему этапу.

Второй этап

Формирование умений выполнения некоторых элементов оперативных вмешательств. При этом ставятся задачи освоить:

  • выбор и осуществление доступа;
  • выполнение некоторых оперативных приемов;
  • способы завершения операции. Вмешательство осуществляется на анатомических объектах и технических средствах (планшеты, макеты, симуляторы).

При успешном освоении указанных действий осуществляет допуск к операциям на живых тканях.

Третий этап

Операции на животных. Отработка отдельных манипуляций на живых тканях.

Четвертый этап

Формирование клинического опыта ведения больных.

Курация:

  • Допуск к ассистированию и выполнению отдельных элементов оперативного вмешательства при операциях на больных под руководством преподавателя.

Пятый этап

Сдача квалификационного экзамена на получение сертификата специалиста.

В процессе формирования практических умений в хирургии особое значение имеет приобретение элементарных манипуляционных умений. В самом деле, если так называемый хирург не умеет разъединять и соединять ткани, вязать хирургические узлы - он не выполнит элементарную аппендэктомию, несмотря на глубокое и всестороннее знание хода операции. На нашей кафедре разрабатывается перечень необходимых манипуляций, которыми начинающий хирург должен обязательно овладеть (Симбирцев, 2009).

В него включены:

  • 1. Рациональное пользование хирургическими инструментами (захватывающими, разъединяющими, раздавливающими, кровоостанавливающими).
  • 2. Разъединение и соединение тканей (кожи, апоневроза, мышц, сухожилий, костей), сосудов и нервов. Пользование различными инструментами, включая электронож, лазерный скальпель и др.
  • 3. Формирование узлов (простой, хирургический, двойной хирургический). Формирование узлов в поверхностных ранах, в глубине тканей, в полостях. Наложение узла пальцами, при помощи инструментов, петли Редера, эндохирургическими инструментами.
  • 4. Освоение различных видов швов (простой сближающий шов раны кожи, шов по Донати, матрацные швы, двухрядные непрерывные швы, скрепочные швы, швы при повреждениях паренхиматозных органов).
  • 5. Освоение кишечного шва (отдельные сквозные швы, непрерывный, серозно-мышечный, серо-серозный, многорядные швы; шов на тонкую и толстую кишку, шов на стенку желудка; приемы обработки культи червеобразного отростка).
  • 6. Формирование межкишечных анастомозов ("конец в конец", "конец в бок", "бок в бок").
  • 7. Пункция артерий и вен. Катетеризация центральных вен.
  • 8. Пункции полостей (брюшной, плевральной, перикарда, мочевого пузыря, суставов).
  • 9. Периневральные блокады.
  • 10. Способы трепанации костей черепа.
  • 11. Основы реанимации и искусственной вентиляции легких

Применительно к хирургии можно выделять понятие "владение умениями", отражающими элементы хирургической техники, к которым относятся прежде всего наложение лигатур, связанное с владением различными способами завязывания узлов, пользование режущими, захватывающими, пережимающими, раздавливающими и многими другими инструментами, приборами и аппаратами. Степень владения этими инструментами и приемами свидетельствует об уровне владения хирургом оперативной техникой. Если хирург производит все эти манипуляции на уровне автоматизма, мы можем говорить об освоении им практических умений. Понятно, что полноценное освоение практическими умениями возможно только путем постоянного и нередко длительного тренинга. Следовательно, наряду с грамотным определением перечня практических умений необходимо разрабатывать методическую базу обучения.

При освоении практических умений предполагается соблюдение нескольких условий:

1. Определение сути практического умения. Постановка цели обучения.
2. Выработка алгоритма обучения. Определение последовательности этапов обучения, на каких объектах и как будет производиться обучение.
3. Определение временных параметров, необходимых для обучения. Должен быть предусмотрен люфт времени, связанный с индивидуальными особенностями обучаемого.
4. Методическое обеспечение учебного процесса и создание комфортных условий. Использование видеоматериалов, ситуационных компьютерных моделей, письменных источников, включая методические разработки.
5. Наличие объектов и материалов для тренинга:

  • имитационных моделей (тренажер, муляж, имитационные ткани, органы, сосудистые и нервные образования);
  • технических материалов (инструментарий, приборы, аппараты, шовный материал);
  • анатомического материала;
  • экспериментальных животных.

До конца ХХ в. отработка хирургических умений осуществлялась непосредственно на анатомическом материале, с учетом принципов, заложенных Н.И. Пироговым (Симбирцев, 2010). Широко использовались оперативные вмешательства на экспериментальных животных.

В начале XXI в. анатомический и экспериментальный материалы стали труднодоступными для учебных целей, а их использование не регламентировано правовыми нормами. В связи с этим широко применяются имитационные модели в виде планшетов для отработки наложения швов, особенно в микрохирургии, специальные контейнеры для отработки техники наложения швов в глубинных полостях. Для приобретения умений в эндовидеоскопии используются специальные полостные тренажеры, а обучающие кафедры должны быть обеспечены эндовидеоскопическими стойками.

Методическое обеспечение учебного процесса включает использование видеоматериалов, ситуационных компьютерных моделей, письменных источников, включая методические разработки; объектов и материалов для тренинга, имитационных моделей (тренажер, муляж, имитационные ткани, органы, сосудистые и нервные образования).

Названные приспособления стали неотъемлемой частью методического обеспечения учебного процесса, но далеко не все вузы ими достаточно оснащены. Целесообразно разработать и утвердить регламент типового материально-технического оснащения кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, которые формируют практические умения будущих хирургов.