Клиническая анатомия в современной морфологии и медицине

09 Марта 2011

Терминология и классификация клинической анатомии

Со времен Н.И. Пирогова оформилась группа терминов, обозначающих приложения анатомии к клинической медицине, в первую очередь к хирургии (Каган, 2003). Сам Н.И. Пирогов в на званиях своих сочинений использовал термины "хирургическая анатомия", "топографическая анатомия", "прикладная анатомия" (Пирогов, 1837; 1843; 1856). Эти термины не рассматрива лись как синонимы, но границы их дефиниций были довольно размыты. Особенно это харак терно для хирургической анатомии, под которой одни авторы понимали особенности строения и топографии органа применительно к запросам хирургии, другие - анатомию и топографию орга нов в условиях хирургической патологии, третьи - и то, и другое вместе (Кеннет, 2010).

С середины ХХ в. все чаще стал применять ся термин "клиническая анатомия", который в последние десятилетия получил широкое рас пространение. Он встречается в названиях жур налов (например, "Clinical Anatomy"), ассоци аций (таких как American Association of Clinical Anatomists), руководств и монографий (Боль шаков, 2000; Трофимова, 2005; Огнев, 1960). В ряде стран появилась учебная дисциплина

Классификация анатомии

Научные анатомические дисциплины
  • Системная (нормальная, описательная) анатомия
  • Топографическая (областная, регионарная) анатомия
  • Сравнительная анатомия
  • Патологическая анатомия
Направления анатомии

По уровням изучения
  • Макроскопическая
  • Макромикроскопическая
  • Микроскопическая (частная гистология) 
По методологическим подходам
  • Экспериментальная
  • Возрастная
  • Типовая
  • Эволюционная
  • Функциональная
  • Динамическая
По практическим приложениям
  • Экологическая
  • Пластическая
  • Клиническая (прикладная)
  • Ветеринарная

Классификация клинической (прикладной) анатомии

По клиническим дисциплинам
  • Хирургическая
  • Микрохирургическая
  • Нейрохирургическая
  • Стоматологическая
Разделы клинической анатомии для:
  • кардиологии
  • пульмонологии
  • неврологии
  • гастроэнтерологии
  • нефрологии и урологии
  • эндокринологии
  • акушерства и гинекологии
  • офтальмологии оториноларингологии
По диагностическим методам
  • Эндоскопическая
  • Лучевая (приборно-графическая)
  • Рентгеновская (радиологическая)
  • Компьютерно-томографическая
  • Магнитно-резонансно-томографическая
  • Ультразвуковая

"Клиническая анатомия" и соответствующие учебники, руководства, атласы (Каган, 2009; Кованов, 1965; Лужа, 1973; Михайлов, 1987; Максименков, 1955; Hansen, 2005).

Развитие хирургии, методов прижизнен ной визуализации привело к появлению но вых терминов: микрохирургическая, нейро хирургическая, эндоскопическая, компьютерно томографическая, магнитно-резонансно-томо графическая, ультразвуковая анатомия. Возникла объективная необходимость приведения их в систему, определения соотношения с тради ционными, ныне применяемыми терминами. Такая систематизация терминов представлена в следующих классификациях (Золотарева, 1968).

Представляются целесообразными следу ющие определения терминов и соотношения между ними.

Топографическая анатомия (областная, реги онарная, Topographical, Regional Anatomy) - это морфологическая научная и учебная дисципли на: часть анатомии, изучающая взаимное рас положение органов и анатомических образова ний по областям тела человека. Она находится в одном ряду с терминами "системная анатомия" ("нормальная анатомия", "анатомия человека", Gross Anatomy), "сравнительная анатомия".

Клиническая анатомия (прикладная, Clinical Anatomy) - это совокупность прикладных на правлений современной анатомии, изучающих строение и топографию органов и областей в норме и при патологии в интересах различных разделов клинической медицины.

Отдельными направлениями, входящими в состав клинической анатомии, являются:

  • 1-я группа - хирургическая анатомия, мик рохирургическая анатомия, нейрохирургическая анатомия, изучающие и описывающие особен ности строения и топографии органов и областей в норме и при патологии применительно к запросам хирургии, травматологии, микрохирургии, нейро хирургии, малоинвазивной хирургии прежде всего для обоснования оперативных вмешательств;
  • 2-я группа - эндоскопическая анатомия, рентгеновская (радиологическая) анатомия, компьютерно-томографическая анатомия, маг нитно-резонансно-томографическая анатомия, ультразвуковая анатомия, отражающие строение и топографию органов и областей в изображени ях, получаемых соответствующими прижизнен ными методами исследования, и составляющие анатомическую основу этих методов.

Клиническая анатомия включает также раз делы, содержащие совокупность сведений по анатомии и топографии органов и областей в интересах целого ряда других разделов клини ческой медицины: стоматологии, кардиоло гии, акушерства и гинекологии, офтальмоло гии, оториноларингологии и др. В связи с этим целый ряд монографий и руководств в своих названиях содержит термины клиническая, хирургическая, нейрохирургическая, микрохи рургическая, компьютерно-томографическая, магнитно-резонансно-томографическая ана томия и т.д. (Брускин, 1933; Каган, 2010; Каган, 2004; Каган, 1999; Каган, 2008; Кирпатовский, 2003; Кованов, 1963; Коновалов, 1990; Макси менков, 1972; Эллис, 2010).

Содержание дисциплины "Клиническая анатомия" предполагает возможность препо давания ее целиком или отдельными разделами разным группам специалистов, необходимость проведения направленных научных исследова ний по обоснованию новых оперативных вме шательств, созданию анатомических основ раз вивающихся разделов клинической медицины.

Направления, или разделы, клинической анатомии, сформировавшиеся во второй по ловине или в конце ХХ в., следует рассмотреть более подробно.

Микрохирургическая анатомия

Исходной основой определения микрохирургической анатомии могут служить общепринятые понятия топографической и хирургической анатомии. "Большая медицинская энциклопе дия" определяет топографическую анатомию как раздел анатомии, изучающий взаимное располо жение тканей, органов и частей тела (Филимо нов, 2010). В "Энциклопедическом словаре меди цинских терминов" топографическая анатомия описывается как анатомия, изучающая строение, форму и взаимоотношение органов по областям тела (Weir, 1997). Близкие, но нетождественные определения.

Хирургическая анатомия в "Энциклопедическом словаре медицинских терминов" определяется как направление анатомии, изучающее строение тела человека применительно к вопро сам хирургии, главным образом с целью обос нования оперативных доступов и приемов (Weir, 1997).

Рассматривая термин "микрохирургическая анатомия" в системе приведенных выше тер минов, можно было бы определить его следую щим образом. Микрохирургическая анатомия - направление клинической анатомии, изучаю щее строение и топографию мелких анатоми ческих структур органов и областей тела в нор ме и при патологии применительно к запросам микрохирургии.

Главный признак микрохирургической анатомии - изучение анатомических струк тур в макромикрохирургическом поле зре ния, т.е. в диапазоне увеличений стереоско пического микроскопа, хирургических луп и операционного микроскопа. Если говорить конкретно, то это - диапазон увеличений от 3- до 45-кратного. Именно он и может быть оп ределен как макромикрохирургический. В этом случае достаточно ясны оптические границы между макроскопической, макромикроскопи ческой и микроскопической анатомией.

Микроскопическая анатомия, или частная гистология, начинается с малых увеличений биологического микроскопа, как правило, с 56-кратно го. Это анатомия тканевых структур органов.

Макроскопическая анатомия - это традиционная анатомия, изучаемая невооруженным глазом.

Макромикроскопическая анатомия - это анатомия структур, которые уверенно изучаются в указанном выше оптическом диапазоне. Она хорошо заполняет анатомическую нишу между макроскопической и микроскопической анато мией, образует непрерывность анатомических сведений разных уровней. Здесь необходимо подчеркнуть огромный вклад, внесенный в раз витие макромикроскопической анатомии со здателем метода макромикроскопического пре парирования В.П. Воробьевым и харьковской анатомической школой, академиками Д.А. Жда новым, В.В. Куприяновым, М.Р. Сапиным и руководимыми ими коллективами, многими отечественными и зарубежными анатомами.

Микрохирургическая анатомия возникла не на пустом месте. Она развилась на основе данных двух крупных разделов анатомии: макромикроскопической и топографической анатомии.

В микрохирургической анатомии соответс твенно названным истокам объединились два принципа: использование макромикроскопи ческих полей видения, соответствующих диа пазону увеличений хирургической лупы и операционного микроскопа, и топографический принцип изучения строения и расположения анатомических структур.

Содержанием микрохирургической анатомии являются макромикроскопическое строение органа, морфометрическая характеристика его структур, внеорганная макромикроскопи ческаятопография, внутриорганная гистото пография, макромикроскопическая ангио- и нейроархитектоника.

Методы изучения микрохирургической анатомии. Методическую основу изучения микро хирургической анатомии составляет комплекс методик, в котором ведущее место занимают макромикроскопическое препарирование и гистотопографический метод.

Макромикроскопическое препарирование в классическом варианте - это стереомор фологический метод препарирования, разработанный академиком В.П. Воробьевым и получивший широкое распространение при выполнении анатомических исследований. Такое препарирование проводилось под бинокулярной лупой, миниатюрными инструмен тами, под "падающей каплей", с подобранным направлением источника освещения. Для об легчения выделения мелких анатомических образований препарируемые область или орган предварительно подвергались действию слабых растворов кислот.

Использование этой методики дало возмож ность анатомам получить обширные материалы по макромикроскопическому строению орга нов, их кровоснабжению, иннервации, строе нию периферических нервных сплетений и др.

В настоящее время макромикроскопичес кое препарирование выполняется с применени ем более совершенной оптической техники - стереоскопических микроскопов МБС-2, МБС-9 и МБС-10. Эти микроскопы имеют значительно более крупное поле зрения, широкий диапазон увеличений от 3,6Ч до 98,0Ч, различные вариан ты освещения объекта, удобные возможности как для препарирования, так и изучения готовых препаратов (анатомических и гистотопографи ческих) в падающем и проходящем свете.

Применительно к микрохирургической анатомии макромикроскопическое препарирование позволяет получать прежде всего данные о тон ких топографических взаимоотношениях изучаемых объектов с сохранением мелких кровенос ных сосудов, протоков, нервов. Очень важно, что препарирование может проводиться через сте реоскопический микроскоп или бинокулярную лупу в таком же диапазоне увеличений, в каком на этих объектах или в данной области выполня ются микрохирургические вмешательства. Рас ширяет возможности макромикроскопического препарирования применение предварительного инъецирования кровеносных и лимфатических сосудов окрашенными массами.

Второму методу - гистотопографическому - мы отводим большую роль при проведении исследований по микрохирургической анатомии.

Иногда гистотопографический метод отождествляют только с отдельными, крупными по площади, окрашенными гистологическими срезами, называемыми гистотопограммами.

Под гистотопограммой мы понимаем окрашенный гистологический срез комплекса анатомических образований области, отдельного органа или крупной его части, дающий возмож ность изучать при 3,6-48-кратных увеличениях стереоскопического микроскопа строение и топографические взаимоотношения различных морфологических структур.

Но отдельная гистотопограмма и гистотопо графический метод не тождественные понятия.

Под гистотопографическим методом следу ет понимать метод изучения макромикроско пического строения, вне- и внутриорганной макромикроскопической топографии органов и областей на серийных пространственно ори ентированных гистотопограммах.

Следовательно, о гистотопографическом ме тоде можно говорить, если, во-первых, исполь зуется серия гистотопограмм разных, но точно фиксированных уровней; во-вторых, их плос кости пространственно точно ориентированы; в-третьих, они изучаются в комплексе, что поз воляет реконструировать топографические взаи моотношения по протяжению и в пространстве.

Для приготовления гистотопографических срезов чаще всего применяют общегистоло гические методы окраски: гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону, но в зависимости от объекта и задач исследования могут использо вать и специальные способы окраски.Уместна аналогия гистотопографического метода в микрохирургической анатомии с ме тодом распилов замороженных трупов, предло женным Н.И. Пироговым, в топографической анатомии, так много давшим для изучения мак роскопической топографии органов и областей тела человека.

Кроме макромикроскопического препари рования и гистотопографического метода, в ис следованиях по микрохирургической анатомии применяется ряд других методик, позволяющих изучать строение и топографию крупных и мелких анатомических структур в макромикроскопичес ком диапазоне оптического увеличения. К ним относятся микроинъекционные методы выявле ния внутриорганных кровеносных сосудов, ме тоды просветления анатомических срезов орга нов и различных плоскостных структур, окраска внутриорганных нервов и сплетений (например, реактивом Шиффа), микрорентгенография.

Обязательной составной частью методичес кого обеспечения макромикроскопического исследования является морфометрия анатоми ческих структур органа с последующей вариа ционно-статистической обработкой.

Клинические приложения микрохирургической анатомии. В зависимости от вида и особеннос тей органа, а также разрабатываемых микро хирургических операций соотношения между составными частями микрохирургической ана томии могут быть различными. Ее отдельные составные части приобретают особенно сущес твенное значение для обоснования микрохи рургических вмешательств.

Так, для анатомического обоснования и раз работки микрохирургических вмешательств на полых и трубчатых органах (пищевод, желудок, кишечник, трахея и бронхи, желчные протоки, мочеточники, маточные трубы) ведущее зна чение имеют внеорганная макромикроскопи ческая топография, анатомическое строение стенки органа, данные о толщине стенки и со ставляющих ее слоев. Именно эти составные части микрохирургической анатомии имеют ключевое значение для обоснования микрохи рургических способов сшивания данных орга нов, создания межорганных анастомозов.

При обосновании микрохирургических способов сосудистого шва для восстановления целости кровеносного сосуда и формирования межсосудистых анастомозов основное значе ние имеют данные о макромикроскопическом строении, толщине, биомеханических свойс твах сосудистой стенки применительно к кро веносным сосудам разных видов и калибров. Для некоторых кровеносных сосудов (напри мер, венечные артерии сердца) большое значе ние приобретает непосредственное макромик роскопическое окружение, т.е. внеорганная макромикроскопическая топография.

Для паренхиматозных, железистых органов (печень, поджелудочная железа, щитовидная железа и др.) разработка микрохирургических при емов оперирования непосредственно связана с данными о внутриорганном макромикроскопи ческом анатомическом строении: анатомии долек органа, выраженностью соединительнотканного остова, внутриорганной топографией протоков, кровеносных сосудов, нервов.

Разделы и объекты эндоскопической анатомии

Полости тела

  • Плевральные
  • Средостение
  • Брюшная
  • Забрюшинное пространство
Полость таза
  • Полые и трубчатые органы
  • Трахея и бронхи
  • Сердце и магистральные сосуды
Пищевод и пищеводно-желудочный переход
  • Желудок и гастродуоденальный переход
  • Желчный пузырь и внепеченочные протоки
  • Тонкая и толстая кишка
  • Мочеточники, мочевой пузырь, уретра
Крупные суставы
  • Паренхиматозные органы
  • Щитовидная железа
  • Легкие
  • Печень
  • Поджелудочная железа
  • Почки
  • Надпочечники
  • Предстательная железа

Свои особенности имеет микрохирургическая анатомия таких топографо-анатомических образований, как глазница, позвоночный канал, межпозвоночные отверстия.

Эндоскопическая анатомия

Эндоскопическую анатомию можно опреде лить как научно-практическое направление кли нической анатомии, изучающее и описывающее особенности анатомического строения и топогра фии полостей и органов в интересах эндоскопии и эндоскопической хирургии с использованием эндоскопических, анатомических и топографо анатомических методов исследования.

Лучевая анатомия

В ХХ в. в медицине появилась группа ме тодов, радикально изменивших клиническую диагностику (так называемые imaging methods, в нашей стране - методы прижизненной ви зуализации). В начале века в широкую меди цинскую практику вошла рентгенография и ее различные варианты (ангиография, холангио графия, ирригография и др.), в середине века и второй его половине - ультразвуковое скани рование, КТ, МРТ.

Очень скоро выяснилось, что эти диагнос тические методы, особенно КТ и МРТ, во-пер вых, очень "анатомичны", т.е. требуют хоро шего знания топографической анатомии на основе пироговских распилов человеческого тела. Отсюда всплеск интереса к топографи ческой анатомии, публикации руководств и ат ласов с анатомическим обоснованием методов прижизненной визуализации.

Во-вторых (и это главное для нашей ста тьи), в конце ХХ в. оказалось, что методы при жизненной визуализации, разработанные и используемые как диагностические, являются прекрасными методами прижизненного анато мического, прежде всего топографо-анатоми ческого исследования.

В зарубежной и отечественной литературе стали публиковаться статьи по клинической анатомии органов и областей, основанные на использовании различных методов прижиз ненной визуализации. Подобно сформировав шейся в первой половине ХХ в. рентгеноана томии выделились разделы, или направления, клинической анатомии, такие как компьютер но-томографическая, магнитно-резонансно-томографическая, ультразвуковая, получившие обобщенное название "лучевая анатомия".

В первом 10-летии ХХI в. в России были изданы отечественные и переводные руководс тво и атласы по лучевой анатомии (Лужа, 1973; Михайлов, 1987; Максименков, 1955).

Методы прижизненной визуализации, исполь зуемые как исследовательские методики, а не как диагностические, имеют свои особенности, усло вия применения, возможности и ограничения.

Прежде всего можно сформулировать 3 основные цели применения методов прижизненной визуализации в клинико-анатомических исследованиях:

1. Создание и совершенствование анатоми ческой основы методов прижизненной визуа лизации.

2. Развитие топографической и клиничес кой анатомии на основе прижизненных иссле дований.

3. Развитие оперативной хирургии.

Достижение этих целей возможно путем вы полнения следующих задач:

1) изучение анатомической изменчивости органов и областей;

2) изучение изменений топографии органов при патологии;

3) изучение изменений топографии органов после хирургических операций;

4) анатомическое обоснование новых опе ративных доступов и приемов;

5) компьютерное моделирование органов и областей.

Рассматриваемые методы прижизненной визуализации, прежде всего различные вариан ты КТ и МРТ, при использовании в клинико анатомических исследованиях имеют ряд поло жительных качеств и преимуществ, к которым можно отнести:

1. Соответствие компьютерных и магнитно резонансных томограмм пироговским распи лам замороженных трупов.

2. Возможность использования больших ис следовательских выборок.

3. Получение значительных анатомических данных для математического анализа.

4. Возможность однотипного исследования в условиях нормы и патологии.

5. Возможность широкого использования компьютерных технологий.

Приведенный блок целей, задач и возмож ностей методов прижизненной визуализации нуждается в ряде пояснений.

Важнейшей целью использования методов прижизненной визуализации является развитие топографической и клинической анатомии.

Эта цель имеет 2 основных аспекта.

Первый - создание клинической анатомии живого человека.

Одним из результатов многих выполнен ных исследований оказались данные об иных показателях анатомии и топографий ряда ор ганов живого человека в сравнении с данны ми, полученными при изучении трупного ма териала.

Второй - более широкое исследование ин дивидуальных, возрастных и половых разли чий, другими словами, развитие и углубление важнейшей составной части современной ана томии - учения об анатомической изменчивос ти человека.

Такие исследования могут выявлять значи тельно большее разнообразие индивидуаль ных анатомических особенностей и позволяют формировать полные диапазоны анатомичес ких различий с выделением крайних и проме жуточных форм. Подобное широкое изучение возможно прежде всего потому, что оно мо жет проводиться на большом количестве на блюдений (по В.Н. Шевкуненко - более 100) (April, 1997), определяемом задачами конкрет ного исследования, а также возможностями получения исследовательского материала.

Характеризуя количественно материал при жизненного исследования, следует обратить внимание на особенность его получения.

Абсолютно здоровым людям практически не выполняют исследований с применением методов прижизненной визуализации. Они назначаются для диагностики патологических состояний или их исключения. Поэтому для изучения вопросов клинической анатомии вусловиях нормы нужно отбирать наблюдения без признаков патологических изменений. Такие исследовательские выборки мы обозначаем как условную норму.

Важнейшей особенностью большинства прижизненных исследований является возмож ность получать большой массив анатомических данных, позволяющий давать морфометричес кую характеристику органов и областей, обна ружить математически обоснованные анатомо функциональные закономерности.

Важной прикладной целью исследований с применением методов прижизненной ви зуализации является изучение изменений то пографии органов при различных объемных процессах. К таким работам примыкают ин тересные и практически важные исследования по изучению изменений анатомии и топог рафии внутренних органов после различных оперативных вмешательств в виде резекций и эктомий, реконструктивных и пластических операций.

Применение методов прижизненной визуа лизации оказывается полностью оправданным при разработке и анатомическом обосновании новых оперативных вмешательств, особенно оперативных доступов. В частности, КТ позво ляет индивидуализировать проекцию органа на кожные покровы, определять глубину располо жения структуры в зависимости от конституци ональных особенностей.

Среди целей прижизненных клинико-ана томических исследований мы указывали на со здание анатомических основ диагностических методов прижизненной визуализации. Из изло женного выше становится ясно, что под анато мической основой следует понимать не только и не столько анатомическую идентификацию органов и структур (что, конечно, необходимо), но и вариантную клиническую анатомию сре зов и объемных изображений в их индивиду альном разнообразии с определением крайних форм и диапазона анатомических различий, тем более что в современных руководствах и ат ласах по лучевой анатомии и диагностике такие данные почти не представлены.

Методическая сторона применения методов прижизненной визуализации для топографо анатомических исследований имеет свои су щественные особенности. К ним относятся:

1. Необходимая скелетотопическая привяз ка томограмм.

2. Определение базовых уровней аксиаль ных, фронтальных и сагиттальных томограмм.

3. Обязательная морфометрия структур на томограммах и ультразвуковых изображениях.

4. Сопоставление методов прижизненной визуализации с традиционными методами то пографо-анатомических исследований.

Комментируя приведенные методические осо бенности, требуется дать следующие пояснения.

Необходимость скелетотопической привяз ки особенно очевидна для аксиальных компью терных и магнитно-резонансных томограмм. При КТ- или МРТ-исследовании томограф выдает серию томограмм, имеющих порядко вую нумерацию и разное количество срезов в зависимости от шага (в 5, 7, 10 мм). Эти томо граммы туловища следует соотнести с уровня ми позвоночника. Такой перевод может быть сделан благодаря тому, что современные томо графы выдают схему наложения уровней срезов на позвоночник. Кроме того, на нашей кафедре была разработана схема соотношений томогра фических срезов с уровнями позвоночника.

Вторым важным методическим моментом использования томограмм является опреде ление базовых уровней, т.е. выделение из всей серии томограмм таких, которые будут подвер гаться морфометрии и топографо-анатомичес кому анализу во всех наблюдениях. Именно это позволяет создать вариантную прижизненную топографическую анатомию изучаемых анато мических структур.

Таким образом, использование методов прижизненной визуализации является важней шим и реальным путем развития прижизнен ной клинической анатомии, столь необходи мой для современной медицины.

Объекты изучения и содержание эндоско пической анатомии следует определять, исходя из конкретных эндоскопических диагностичес ких методов и видов эндохирургических опе ративных вмешательств. Основной перечень объектов изучения эндоскопической анатомии представлен в следующей таблице.

Приведенный перечень полостей и органов определяется прежде всего современными вида ми и методами эндоскопической диагностики и эндоскопических хирургических вмешательств.

Так, изучение полостей тела является важ ным разделом эндоскопической анатомии, поскольку составляет основу торакоскопии, медиастиноскопии, лапароскопии, ретропе ритонеоскопии, крупных и активно развива ющихся разделов эндоскопической хирургии: торакоскопической, лапароскопической хи рургии, эндохирургических вмешательств на органах забрюшинного пространства и др.

В связи с этим основным содержанием эн доскопической анатомии полостей являются анатомическое строение и топография внут риполостных образований (связок, брыжеек, сумок, синусов, каналов, клетчаточных про странств в эндоскопическом изображении), внешнее строение и синтопия заключенных в полостях органов, топография магистральных и органных кровеносных сосудов, нервов и не рвных сплетений, групп лимфатических узлов.

Важнейшим и наиболее крупным разделом эндоскопической анатомии являются полые и трубчатые органы, так как именно для них существуют разнообразные методы диагностической эндоскопии, среди которых бронхоскопия, эзофагоскопия, гастродуоденоскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, артроскопия и др., а эндоскопи ческая хирургия полых и трубчатых органов - это объемный и непрерывно развивающийся раздел современной оперативной хирургии.

В плане диагностической и хирургической эндоскопии ключевой интерес представляют анатомия полостей и просветов органов, рель еф и внешний вид слизистых оболочек, отверс тия открывающихся в просвет органа протоков, клапанные и сфинктерные структуры, строение стенок органов, особенности кровоснабжения. Особый интерес в желудочно-кишечном трак те представляют переходные зоны: пищевод но-желудочный переход, гастродуоденальный переход, большой дуоденальный сосочек, илео цекальный переход.

В связи с развитием катетерной хирургии сердца, эндоскопической коронарохирургии, артроскопической хирургии и диагностики при обретает практическое значение эндоскопичес кая анатомия сердца и крупных суставов.

Необходимость изучения эндоскопичес кой анатомии приведенных в таблице парен химатозных органов связано с выполняемыми на большинстве из них эндохирургическими вмешательствами и эндоскопической диа гностикой их состояния. Содержанием их эндоскопической анатомии являются эн довизуальные особенности их поверхности, особенности рельефа, топография органов, включая их проекцию, скелетотопию, синто пию.

В общем плане научно-практические иссле дования по эндоскопической анатомии, по на шему мнению, должны отвечать пяти ведущим принципам:

1) современные исследования по эндоско пической анатомии должны содержать прижиз ненные данные об индивидуальных, возраст ных и половых различиях изучаемого органа или анатомического образования, их анализ, обобщение и систематизацию;

2) главную методическую основу эндоско пической анатомии составляет соответствую щий органу или поставленным задачам метод эндоскопии. В необходимых случаях он должен сочетаться с другими методами прижизненной визуализации (рентгенографией - РГ, ком пьютерной томографией - КТ, магнитно-резо нансной томографией -МРТ, ультразвуковым исследованием - УЗИ), а также с анатомичес кими, топографо-анатомическими, гистото пографическими методами;

3) при описании и анализе эндоскопичес ких данных должны учитываться конкретные особенности техники эндоскопического ис следования: места введения эндоскопов, углы обзора, поза обследуемого, разрешающие воз можности эндоскопа и др.;

4) в эндоанатомическом исследовании макси мальное применение должны находить морфо метрия анатомических структур и количествен ные параметры их топографии с последующей вариационно-статистической обработкой;

5) изучение эндоскопической анатомии ор гана или полости в условиях патологии должно основываться не только на описании обнару живаемых качественных и количественных из менений, но и на сопоставлении их с эндоско пической анатомией органа в норме.