Непрерывное профессиональное развитие: продолжая учиться и развиваться

17 Февраля 2011

С ростом и развитием профессионализма врача в течение его карьеры должны меняться и способы его обучения искусству вра­чевания. В связи с неуклонным и быстрым расширением возмож­ностей медицины, возрастанием осведомленности общественности в вопросах здравоохранения для практикующих врачей сейчас, как никогда ранее, становятся важными вопросы дополнительного образования.

Прошли времена обсуждения новых лекарств за обеденным сто­лом, прошло то время, когда врач с восхищением демонстри­ровал коллегам интересный, но часто далекий от обыденности случай. Вместо этого появилось требование структурировать после­дипломное обучение более целенаправленным, подходящим и обусловленным необходимостью образом.

В этой статье рассматриваются некоторые теоретические факты, лежащие в основе перехода от непрерывного медицинского обра­зования (НМО) к непрерывному профессиональному разви­тию (НПР), доказательства эффективности НПР и его связь с оценкой знаний и определением качества работы практикующих врачей.

"Если я видел дальше других, то потому, что стоял на плечах гигантов"

Исаак Ньютон, 1676

Введение

Идея непрерывного профессионального развития (НПР) не нова. Врачи многие годы принимают участие в различных мероприятиях и читают научные журналы. Однако только недавно право врача практиковать с момента сертификации до выхода на пенсию без какойлибо независимой оценки квалификации было поставлено под сомнение. С повышением интереса к теме пригодности отдельных врачей к профессиональной деятельности непрерывное медицинское образование (НМО) оказалось в центре внимания.

В 1998 г. было опубликовано заявление постоянного Британского комитета по последипломному образованию в области медицины и стоматологии (SCOPME,1998), в котором говорилось о том, что НМО больше не отвечает всем образовательным и карьерным потребностям врачей и стоматологов в условиях современной системы здравоохранения. Комитет предложил включить НМО в более широкий контекст НПР. Того же мнения придерживались подобные структуры и в других странах, таким образом, НПР возникло из более ранних понятий непрерывного профессионального образования и НМО (Grant, 1998).

В сущности НПР, с точки зрения образования, более широкое понятие, чем НМО. В нем признается, что врач имеет отношение не только к клинической деятельности, но и к другим областям, например, управлению, обучению, аудиту и исследованиям, и что все эти области необходимо учитывать при планировании профессионального развития отдельного врача. НПР также учитывает изменения потребностей практикующего врача, которые зависят от меняющихся условий. До того как появилось НПР, многие врачи использовали неформальный подход к своему непрерывному образованию. Они посещали различные мероприятия (в основном лекции), которые планировались без учета их индивидуальных профессиональных потребностей. НПР заменило этот не требующий особого напряжения подход на четко построенную систему, которая обеспечивает официальную, регулярную и прежде всего плановую основу для проведения образовательных мероприятий. План профессионального развития - важнейший элемент для процесса НПР. Он позволяет каждому врачу создавать и изменять свой график обучения и основан на теории обучения взрослых.

Как обучаются взрослые

Несмотря на дебаты среди педагогов и методистов (Fry, 2000) об отличиях в обучении взрослых от традиционного обучения и отсутствие фактических доказательств в поддержку этой теории, концепция стилей обучения применяется довольно успешно. 5 принципов, на которых основана концепция стилей обучения (Knowles, 1984):

  • по мере взросления людей их обучение приобретает более самостоятельный характер;
  • предыдущий опыт взрослых людей служит ресурсом и стимулом к учебе;
  • у взрослых появляется готовность и желание учиться, когда они чувствуют, что им нужно узнать что-то полезное для их повседневной и профессиональной жизни;
  • обучение взрослых чаще является проблемно-ориентированным обучением, чем предметным;
  • для взрослых внутренние факторы мотивации сильнее, чем внешнее оценивание, т.е. их обучение становится самонаправляемым.

    Одним словом, причины, которые чаще всего побуждают взрослых к обучению, отличаются от тех, которые мотивируют детей. Если для детей (и студентов) чрезвычайно важным стимулом является оценка, взрослые определяют собственную потребность в знаниях совершенно по-другому. Они предпочитают самонаправляемое, проблемно-ориентированное обучение, а также то, которое имеет значение в данной жизненной ситуации и может быть незамедлительно использовано (Brookfield, 1986).

    Другие важные концепции в обучении взрослых - это обучение, основанное на опыте, и самостоятельное обучение.

    Теоретическая база обучения взрослых основана главным образом на конструктивизме, в который входит обучение, основанное на опыте, и может найти отклик в среде клинических врачей, которым это направление очень близко. Другие теории, связанные с обучением, известны как рационализм (идеализм) и ассоциативизм. Более подробно они описаны в других источниках (Fry, 2000), но кратко эти теории можно охарактеризовать следующим образом:

  • Конструктивизм. Основан на философском учении Канта и далее развит педагогами-теоретиками XX в., среди которых наиболее известны Дж. Брунер и Ж. Пиаже. Конструктивизм опирается на новый практический опыт, формирующийся на основе предыдущих представлений и знаний (структуры). Эта концепция привела к появлению понятия спиральной учебной программы, где знания повторно пересматриваются на более высоком уровне понимания. Она затронула все учебные программы для студентов-медиков как проблемно-ориентированного, так и других видов обучения. Конструктивизм также оказывает влияние на современные представления об экспериментальном обучении и значении рефлексии как части плана профессионального развития.
  • Рационализм (идеализм) был предложен Н. Хомским, он менее популярен, чем конструктивизм. Рационализм основывается на мнении, что существуют заранее установленные инструкции биологического плана. Таким образом, он представляет собой более ступенчатую и директивную модель обучения.
  • Ассоциативизм. Эта концепция также менее распространена, чем конструктивизм. Она опирается на создание учениками ассоциаций между определенными стимулами и ответными действиями. Сторонником этого типа обучения был И.П. Павлов
  • Обучение, основанное на опыте

    Обучение, основанное на опыте, стало приобретать все большую популярность в современной медицинской практике в Великобритании, а также в других странах мира. Это не новая концепция: большинство врачей и специалистов здравоохранения применяют ее, даже не догадываясь об этом! В ее основе лежит представление о том, что все понятия не постоянны, а развиваются. Их можно изменить и улучшить опытным путем, или, соответственно, в клинической практике. Один из хорошо известных примеров этой концепции - аудиторский цикл. Цикличная образовательная модель, опирающаяся на экспериментальный принцип, была разработана Кольбом в 1984 г. Она известна как учебный цикл Кольба и часто упоминается другими педагогами-теоретиками (Fry, 2000).

    Этапы учебного цикла Кольба:

  • учащийся накапливает новый (конкретный) опыт;
  • учащемуся дается время на размышление о накопленном опыте. На этой стадии имеют значение замечания и предложения от других;
  • учащийся формирует, преобразует и обрабатывает (концептуализирует) опыт, чтобы составить собственную точку зрения;
  • выработанная в результате концепция используется для принятия решений, изменения практики и анализа ее последствий.

    В процессе учащийся сталкивается с новыми ситуациями и накапливает новый опыт, который дает начало новому циклу.

    Этот цикл включает рефлексию, обработку, размышление, понимание и применение новых идей. Любой цикличный процесс продолжается постоянно, отсюда и понятие НМО или НПР.

    Хотя ключевыми понятиями в НМО/НПР являются значение рефлексии и рефлексивная практика, связь между профессиональными знаниями и профессиональной компетенцией также представляет большой интерес. Последняя обычно считается показателем минимального стандартного уровня знаний и навыков. Ее определение связано с выполнением одного задания или ряда заданий, однако количество необходимых базовых знаний для этого является предметом споров.

    От НМО к НПР

    В 1994 г. Министерство здравоохранения Великобритании предложило следующее определение НПР (Grant, 1998):

    "непрерывное профессиональное развитие - это- предоставление современных медицинских услуг высокого качества путем обеспечения всем клиницистам возможностей для обучения, поддержания и повышения своих профессиональных компетенций"

    Как было указано ранее, понятие НПР шире понятия НМО, так как отражает многообразие ролей, которые приходится брать на себя современным клиническим врачам. Оно по-прежнему затрагивает улучшение качества медицинской помощи, но еще и преподавание, навыки коммуникации и работы в команде, ознакомление с правовыми вопросами медицинской практики, этическими вопросами, а также знание методов управления и информационных технологий. НПР в большей степени ориентировано на учащегося и подчинено его требованиям, чем НМО. Учащийся может самостоятельно определять и планировать задачи. Участие в НПР, его организация, контроль и оценка качества зависят в большей степени от самого участника, а формальные требования играют скорее вспомогательную роль. НПР включает разные подходы к обучению: - семинары, наставнический стиль обучения, онлайн обучение и традиционные лекции.

    Большинство схем НПР включают накопление кредитов. В Великобритании, как и в других государствах Европейского Союза, за 1 час занятия по программе НПР участник получает 1 кредит. В течение года необходимо набрать около 50 кредитов, таким образом 250 кредитов за 5 лет представляют один полный цикл НПР. Эту систему осуждали в основном за то, что получение кредитов не является гарантией качества. В частности, если присутствие на лекции можно проконтролировать, то не так просто проконтролировать такую более важную с точки зрения образования деятельность, как рефлексия о том, что было изучено и как это применяется на практике. В то же время демонстрация участия врача в официальных образовательных мероприятиях выгодна и для общественности. Хотя проверка клинической деятельности является более надежным способом показать, что все организовано "на должном уровне", в любом случае можно увидеть, участвует ли врач в программе НПР, оценив способность данного врача соответствовать стандартам практики. Более того, составляя план профессионального развития, согласованный с работодателем или представителем работодателя, каждый врач должен быть уверен в том, что его образовательная программа подходит для его деятельности.

    Оказывается ли НПР эффективным? Попытки ответить на этот важный вопрос сталкиваются со сложностями при проектировании эксперимента. Контролируемое рандомизированное исследование, "золотой" стандарт, применяемый для оценки новых лекарств, вряд ли является самым подходящим контрольным инструментом для определения едва заметных изменений в качестве работы отдельных врачей. У каждого врача индивидуальные требования и опыт обучения, поэтому сложно определить соответствующие цели. Проведя обзор литературы, Grant и Stanton (Grant, 1998) нашли 2561 статью на тему НМО и НПР. Из них только 62 касались медицинских работников, 6 относились к оценке отдельных итогов обучения; 3 рассматривали результаты обучения с точки зрения пациентов, но во всех работах делался вывод, что в результате мероприятий по НПР появились заметные улучшения. Grant и Stanton также показали, что из 15 исследований, касающихся итогов обучения, важных для практикующих врачей, 13 свидетельствовали о положительных изменениях в знаниях, поведении и исполнении работы.

    Несмотря на то что их обзор показал, что профессиональное развитие опирается скорее на самоуправляемое обучение, чем на формальные мероприятия, Grant и Stanton посчитали, что в этой области до сих пор осталось место для коротких образовательных мероприятий с элементами наставничества и взаимодействия. Они подчеркивают, что эффективное НПР следует рассматривать скорее как процесс, чем образовательное явление. В исследовании делается вывод, что НПР может включать любые формы обучения (от традиционных и формальных до самых инновационных и неформальных), а также что метод преподавания и обучения не самая важная переменная. Вместо того чтобы размышлять над способами оценки результатов, которые сложно определить, они советуют обратить внимание на характер процесса НПР и управление им. Этот процесс складывается из планирования, выполнения действий и анализа результатов. Авторы рекомендуют задать правильные условия для эффективного НПР и создать его систему и культуру. Необходимо понимать, что планирование и выполнение этой программы обучения должно отвечать требованиям и интересам отдельно взятого человека, службы, коллектива врачей и медицинской организации, будь это больница, университет или органы управления здравоохранением.

    Выводы

    • Термин "непрерывное профессиональное развитие" (НПР) должен заменить использовавшийся ранее - "непрерывное медицинское образование" (НМО).
    • НПР представляет более структурированный подход к последипломному образованию.
    • НПР затрагивает нужды отдельных людей, пациентов и организаций.
    • НПР дает возможность получить реалистичные результаты обучения.