Доказательная медицина и становление системы стандартизации антибиотикотерапии в многопрофильном стационаре

17 Января 2012

Среди всех групп лекарственных средств противомикробные препараты (ПМП) занимают особое место. Являясь по сути этиотропными, эти препараты при соблюдении ряда условий, устраняют причину инфекционных процессов, существенно изменяют течение заболеваний и приводят к их закономерному разрешению. Вместе с тем применительно к противомикробным средствам доказательная база эффективности препаратов должна опираться на данные о региональных особенностях состава возбудителей инфекционных заболеваний и сведения о специфике резистентности микроорганизмов к антибиотикам. При этом возможности прогнозирования исходов инфекционных заболеваний зависят от организационных мероприятий, основная цель которых - рациональное и безопасное применение ПМП. Среди мероприятий, реализация которых необходима, особой значимостью обладают следующие:

  1. Организация микробиологической службы со стандартизацией бактериологических исследований, обеспечивающих получение воспроизводимых результатов, направленных как на сбор эпидемиологической информации, так и на лечебный процесс конкретного пациента. 

  2. Организация службы врачей - клинических фармакологов и клинических бактериологов. 

  3. Внедрение формулярной системы и стандартов оказания помощи с выделением групп ПМП для стартовой (эмпирической) и последующей терапии в случае неэффективности отдельно для каждого этапа оказания помощи (поликлиника, стационар, интенсивная терапия).

  4. Проведение образовательных программ для врачей, акцентированных на необходимости микробиологического мониторинга и рационализации антибиотикотерапии. 

Начиная с 1995 г. указанные мероприятия начали претворяться в жизнь, когда в структуре Ставропольской государственной медицинской академии была организована кафедра клинической фармакологии. Первым шагом стала организация Центра клинической фармакологии и фармакотерапии, в рамках которого были сформированы отделения клинической фармакологии антибиотиков и клинической фармакокинетики. Задачей первого стало внедрение в клиническую практику современных и воспроизводимых методов микробиологической диагностики с нацеленностью решать вопросы не только изучения эпидемиологии инфекционных заболеваний с накоплением информации о структуре возбудителей и уровне их антибиотикорезистентности, но и решения вопросов лечения конкретных пациентов, как в рамках выбора стартового препарата, так и коррекции терапии при ее неэффективности. Второе отделение занялось налаживанием клинического фармакокинетического мониторинга, в том числе ПМП (аминогликозиды, хлорамфеникол, ванкомицин).

Для обеспечения лечащего врача объективной информацией о характере возбудителя инфекционного процесса потребовалось изменить подходы к проведению микробиологических исследований. До середины первого десятилетия 2000-х гг. в России использовались устаревшие методы диагностики, в частности методика определения чувствительности микроорганизмов не пересматривалась к моменту начала работы Центра с 1983 г. (Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов-, 1983; Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985).

Это послужило основанием для изучения и тщательного отбора методик выделения и определения чувствительности возбудителей инфекционных процессов, ориентированных на современные тенденции в медицине. В итоге отделение клинической фармакологии антибиотиков наладило стандартную технологию бактериологической диагностики, опирающуюся на стандарты NCCLS (CLSI), которые в дальнейшем легли в основу российских методических указаний (Методические указания МУК 4.2.1890-04), утвержденных в 2004 г.

За 15 лет Центр клинической фармакологии и фармакотерапии вырос в крупное диагностическое и научно-методическое учреждение, на базе которого ежегодно производится до 30 тыс. бактериологических исследований, проходят обучение студенты старших курсов медицинской академии, врачи института постдипломного и дополнительного образования, клинические фармакологи и бактериологи, проводятся научные исследования. Накопленная информация о структуре возбудителей инфекционных заболеваний как вне-, так и внутрибольничной этиологии и уровне их антибиотикорезистентности легла в основу разработанных в 2001 г. (Приказ Министерства здравоохранения Ставропольского края № 05-02/181 от 23.07.01) (и постоянно пересматриваемых на уровне Министерства здравоохранения Ставропольского края и лечебно-профилактических учреждений) стандартов фармакотерапии и формулярных списков лекарственных препаратов. Данные научных изысканий позволили реализовать региональную политику применения ПМП, основанную на особенностях антибиотикорезистентности различных возбудителей инфекционных заболеваний и изученных параметрах потребления ПМП в амбулаторной практике и стационарах данного региона.

Важным следует признать выяснение роли Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae в структуре внебольничных инфекций дыхательных путей (ИДП) и генитальных микоплазм и уреаплазм (в частности Ureaplasma urealyticum) в структуре урогенитальных инфекций и патологии новорожденных.

Полученные результаты легли в основу разработанных и внедренных в производство тест-систем для микробиологической диагностики внутриклеточных возбудителей ( www.immunotex.ru), которые уже внедрены в практику работы бактериологических лабораторий ряда субъектов Российской Федерации.

Реализация программы стала возможной благодаря организации бактериологической службы, а также подготовке врачей - клинических фармакологов. Данный специалист реализует внедрение в клиническую практику результатов бактериологического мониторинга, использует в работе принципы доказательной медицины, координирует стандартизацию терапии, развивает формулярную систему в ЛПУ.

Подготовка клинических фармакологов в Ставропольской государственной медицинской академии началась с 1998 г. За прошедшее время специализацию прошли десятки врачей, получивших сертификат клинического фармаколога. Обучение избранным вопросам бактериологии и клинической фармакологии прошли организаторы здравоохранения и врачи различных специальностей. При участии подготовленных специалистов реализуются программы обучения вопросам рациональной терапии, основанной на использовании результатов бактериологического мониторинга, формулярной системы и принципов ДМ для врачей в поликлиниках и стационарах.

При Министерстве здравоохранения Ставропольского края функционирует формулярный комитет, в состав которого входят и специалисты территориального ФОМС. Среди прочего ежеквартально на заседаниях комитет рассматривает вопросы, касающиеся формулярной системы и стандартизации антибиотикотерапии с учетом сложившейся практики применения ПМП, эпидемиологической ситуации и фармакоэкономического анализа.

Таким образом, в рамках региона разработана и внедрена система стандартизации и управления потреблением ПМП, которая стала важнейшим компонентом повышения эффективности антибиотикотерапии за счет контроля и сдерживания антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных процессов. При этом важным элементом такой работы является формирование доказательной базы, учитывающей специфику региона. Внедрение стандартизации антибиотикотерапии с обязательным проведением бактериологической диагностики позволила нам оценить ее влияние на потребление ПМП в масштабах амбулаторной практики и стационарах. Контроль применения ПМП и экспертиза качества, проводимые клиническими фармакологами, дают объективную информацию о возможных путях совершенствования терапии на уровне конкретного ЛПУ. Аккумуляция такой информации на уровне краевых или городских административных органов позволяет вносить коррективы (в виде соответствующих правовых документов) в тактику диагностики и лечения больных.