Сестринская практика, основанная на принципах доказательной медицины: для чего и для кого?(перевод с англ. под ред. З.З. Балкизова)

15 Января 2012

Представьте себе, что вы медицинская сестра, которая получила свой диплом 18 лет назад, отработала в терапевтическом отделении 10 лет и затем оставила работу, для того чтобы ухаживать за двумя детьми. Недавно вы решили снова вернуться к практике, прошли курс переподготовки, сдали соответствующий экзамен и теперь работаете участковой медицинской сестрой у себя в районе. Одной из ваших пациенток, Марии, 79 лет, перенесшей гинекологическую операцию, требуется периодическая катетеризация мочевого пузыря. Вы удивлены, что ваш наниматель рекомендует использовать стерильную воду для очищения периуретральной области перед катетеризацией. Из курса обучения вы помните, что для этой цели следует использовать раствор антисептика. Джеймс, 65 лет, также один из ваших клиентов, он недавно перенес операцию по поводу колоректального рака III стадии. При беседе с ним и его женой вы узнали, что при согласовании курса терапии с онкологами, занимавшимися лечением Джеймса, было принято решение использовать пероральный капецитабин только в качестве послеоперационной химиотерапии. После обстоятельного обсуждения он отказался от дополнительной адъювантной внутривенной химиотерапии, которая, по данным статистики, могла бы увеличить его шансы на выживание на 5%. В более патриархальной модели лечебного процесса, о которой вы еще помните, доктора самостоятельно решали бы вопрос о том, какое лекарство следует принимать пациенту. Еще у вас на участке есть Джеан, которая недавно родила. Джеан во время родов не производилась эпизиотомия, которая ранее была рутинной процедурой, а сестры в госпитале научили ее промывать пупочный канатик ребенка стерильной водой, вместо традиционно используемого этилового спирта.

Описанные выше изменения лечебной практики являются результатом внедрения принципов доказательной сестринской помощи (ДСП) и доказательной медицины (ДМ). ДСП была определена как интеграция лучших, научно обоснованных данных, профессиональной квалификации и важностью участия пациента в принятии клинических решений (DiCenso, 2005; Sackett, 2000). Принятие клинических решений, основанных на доказательствах, включает следующие компоненты теоретической модели: клиническое состояние пациента; окружающая обстановка и обстоятельства заболевания; предпочтения и действия пациента; научно обоснованные данные и ресурсы системы здравоохранения. Эти четыре компонента объединяются с помощью пятого всеобъемлющего элемента - профессионального мастерства (DiCenso и соавт., 2005).

Статус пациента, окружающая обстановка и обстоятельства заболевания (сопутствующие заболевания, социальные, географические или логистические факторы и окружение) могут оказывать влияние на реакцию пациента на сестринские манипуляции. В сценарии, представленном выше, благоприятное домашнее окружение позволяет проводить миссис Марии очищение парауретральной области перед катетеризацией стерильной водой, а не раствором антисептика (Cheung и соавт., 2008).

Предпочтения и действия пациента играют ведущую роль в принятии решения в клинических обстоятельствах. Предпочтения пациентов определяются их ценностями и опытом, их нежеланием рисковать, финансовыми возможностями, отношениями в семье и уровнем знаний. Предпочтения могут не оказывать влияния на действия пациента и не обязательно будут соответствовать рекомендациям лечащих врачей. Например, мистер Джеймс, пациент из этого сценария, предпочел отказаться от дополнительной адъювантной терапии злокачественной опухоли, хотя это могло немного увеличить его шансы на выживание.

Научно обоснованные данные включают: "методологически правильные и клинически значимые исследования, посвященные эффективности и безопасности медсестринских манипуляций, точность и правильность мероприятий по оценке медсестринских манипуляций, эффективность прогностических маркеров, силу причинно-следственных взаимосвязей, рентабельность сестринских манипуляций, а также суть заболевания или жизненный опыт пациента" (Ciliska, 2011). Например, научно обоснованная доказательная база для обработки периуретральной области или пупочного канатика дистиллированной водой вместо антисептического раствора может быть найдена в данных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) Cheung с соавт. и Кокрановском систематическом обзоре, проведенном Zupan с соавт. (2004). Одним из основных особенностей доказательной системы взглядов является тот факт, что не всем данным, полученным в процессе поиска ответов на конкретные вопросы, можно одинаково доверять при непосредственном принятии решений в клинической практике, потому что не все исследования качественно проведены. Кроме того, одно, даже хорошее исследование, не так убедительно, как качественно выполненный систематический обзор, объединяющий результаты всех исследований по данному вопросу. Следовательно, для научнообоснованной практики рекомендуется использовать иерархию данных. Например, для вопросов, связанных с принятием клинических решений, на вершине иерархической лестницы находятся систематизированные обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), но если такого обзора не существует, по убывающей, - отдельные РКИ, систематические обзоры обсервационных исследований, отдельные обсервационные исследования и, наконец, несистематизированные обсервационные исследования (DiCenso и соавт., 2005).

Еще одной рекомендацией в принятии клинических решений, основанных на доказательствах, является использование ресурсов для сестринских манипуляций. Фактически это весьма отличается от медицинской практики, где отдельный клиницист обычно принимает решение о проведении вмешательств у своего пациента - решения в сестринской практике, как правило, состоят из действий медицинских сестер (как индивидуальных, так и командных), но часто значительную роль играют также организационные изменения и привлекаемые ресурсы. Примерами этого могут быть методы профилактики пролежней у стационарных пациентов, при которых медицинские сестры принимают участие в активизации пациента, а организация отвечает за обеспечение достаточным количеством персонала и специальными матрасами (Berlowitz и соавт., 2011); психологическая помощь онкологическим пациентам, когда медицинские сестры в интересах пациентов должны тесно сотрудничать со множеством других медицинских работников, а организация обеспечивает их средствами для профессионального общения и обучения пациентов (Turnbull и соавт., 2010); безопасное использование химиотерапевтических препаратов, когда на медицинских сестер возлагается ответственность за введение препаратов в соответствии с правилом "5П" ("правильный пациент", "правильный препарат", "правильная доза", "правильное время" и "правильный путь введения"), организация несет ответственность за предоставление адекватного количества медицинского персонала, безопасность, непрерывность лечения, пространства, а также правильные инструменты (например, соответствующие наборы для внутривенных инъекций, помпы, способы идентификации пациента) (Leung и соавт., 2012).

Клиническая компетентность - это последний и всеобъемлющий элемент, он включает общие базовые умения клинической практики, а также опыт, накопленный за годы работы, и является важным элементом, объединяющим другие компоненты (Haynes, Devereaux, Guyatt, 2002). Медицинские сестры используют свою клиническую компетентность в случаях, когда необходимо понять значимость специфического исследования и его применимость к пациентам (DiCenso и соавт., 2005).

Было бы очень неверным представление - что повышения качества медсестринских процедур можно достигнуть с помощью одного только знания инструментов ДСП (например, практических рекомендаций и научных данных); для понимания болезней пациента, его опыта, окружения и культурных особенностей медицинские сестры нуждаются в клиническом опыте, навыках выслушивания, а также в глубоком знании гуманитарных и социальных наук (DiCenso 2005).

В соответствии с одной из ранних публикаций по ДМ (Sackett и соавт., 1997), первоначально насчитывалось 5 причин для формирования этого нового типа медицинской практики; становятся доступны новые виды доказательств, стало известно, что знания врачей и исходы лечения ухудшаются с течением времени и что традиционные программы обучения неэффективны для изменения медицинской практики, в то время как методы ДМ эффективны в поддержании знаний медицинских работников на современном уровне.

Во-первых, появился новый вид данных (например, полученных с помощью РКИ и систематизированных обзоров РКИ, посвященных лечебным манипуляциям, кросс-секционных исследований, посвященных диагностике, прогностических исследований, основанных на наблюдении, качественных исследований, основанных на ощущениях пациента). Приверженцы ДМ понимали, что этот новый вид данных, после получения и осмысливания, способен привести к значительным изменениям в ведении пациентов и оказании медицинской помощи (Sackett и соавт.,1997). Также ДМ в перспективе способна была уменьшить значительные различия в лечебной практике, которые отмечались во времена, когда медицина основывалась на мнении экспертов, а их мнения не совпадали. Например, по данным недавнего РКИ, замена иглы после набора лекарственного препарата в шприц перед внутримышечной инъекцией значительно снижает болевые ощущения (Agac, Gunes, 2011). Этот этап (замена иглы) большинство из нас в силу недостатка осведомленности, времени или финансовых возможностей опускают. В этом исследовании были освещены причины уменьшения болей, что очень важно для пациента, для чего все это и производится. По данным других РКИ, сахароза оказалась более эффективной, чем липосомальный лидокаин в снижении болей во время венепункции у новорожденных (Taddio и соавт., 2011); Кокрановский обзор показал, что очищение пупочного канатика стерильной водой вместо этилового спирта способствует скорейшему отделению пупочного канатика у новорожденных (Zupan и соавт., 2004). Иногда бывает неожиданным, что традиционные или более дешевые препараты могут быть эффективнее новых, и РКИ дает нам возможность использовать такие средства. Аналогично этому парадоксален факт, что укоренившиеся и широко применяемые методы лечения могут приносить вред пациентам. Тем не менее, заместительная гормонотерапия назначалась десяткам тысяч женщин во всем мире до тех пор, пока РКИ не показали, что эти препараты в действительности оказывают негативное влияние на здоровье (Rossouw и соавт., 2002). Кроме того, антиаритмические препараты рутинно назначались тысячам пациентов с инфарктом миокарда до тех пор, пока с помощью РКИ не было показано, что они приносят больше вреда, чем пользы (Echt и соавт., 1991). Использование в таких случаях результатов высококачественных научных исследований и правильная их интерпретация приносит пользу пациентам и всей системе здравоохранения.

Второй причиной, которая выдвинула ДСП на передовые позиции в 1997 г., была трудность получения новых данных, которые являются необходимыми ежедневно (Sackett и соавт., 1997). Исследования, посвященные сестринскому делу, можно найти во множестве журналов (специальных сестринских и других), хотя не все опубликованные материалы содержат обоснованные данные. Если даже предположить, что медицинские сестры будут иметь доступ ко всем опубликованным материалам, у них не хватит времени на обзоры и критическую оценку огромного количества ежедневно выпускаемой специальной литературы. Это является значительным препятствием для внедрения ДСП. Благодаря международному интересу, возросшему в связи с продвижением ДМ, с целью преодоления этого барьера, было разработано большое количество информационных ресурсов. Вот примеры ресурсов с встроенными методологическими фильтрами, позволяющими идентифицировать высококачественные исследования - ими можно пользоваться бесплатно, они содержат обновленную доказательную информацию ( http://plus.mcmaster.ca/evidenceupdates/Default.aspx), McMaster Plus, доступный для медицинских сестер на http://plus.mcmaster.ca/np/Default.aspx, и PubMed с "Клиническими уточнениями" (доступны на http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical). Другие источники доказательных данных можно найти в руководствах по ДМ, например, в руководстве, опубликованном Ассоциацией профессиональных медицинских сестер Онтарио (АПМСО), и доступном на сайте http://www.rnao.org/Page.asp?PageID=861&SiteNodeID=270. Дополнительные платные информационные ресурсы предоставляют предварительную экспертную оценку новых данных в реферативном формате, например, журналы "Evidence-based Nursing", "Evidence-based Medicine", "ACP Journal Club", а также "Clinical Evidence".

Третьей причиной, выделенной ранними приверженцами ДМ, был тот факт, что современные знания и клиническая деятельность со временем теряют свою актуальность. Чем больше лет проходит со времени окончания врачами учебного заведения, тем меньше их знания соответствуют условиям оказания современной медицинской помощи - феномен, который Дэвид Сакетт (David Sackett) определил как "клиническая энтропия" (Sackett и соавт., 1997).

В-четвертых, традиционные учебные программы и особенно непрерывное образование, состоящее из традиционных сессий лекционного типа, оказались неэффективными в условиях изменяющегося режима работы поставщиков медицинских услуг и, таким образом, получение новых знаний и навыков, соответствующих новым научным данным (Grimshaw и соавт., 2001; Sackett и соавт., 1997); в то время как (пятая причина) доказательный подход с особым акцентом на скептицизм, недостоверность и пытливое отношение, которое подталкивает студентов и практикующих врачей к использованию их критического мышления, оказалось эффективным способом поддержания знаний и навыков врачей на современном уровне (Sackett и соавт., 1997; McGinty, Anderson, 2008).

Эти 5 причин, появившиеся 15 лет назад, были предложены для создания новой стратегии обучения и медицинской практики. С самого начала оказалось очевидным, что этот метод, в связи с тем что лечение пациентов становится все более сложным и требует тесного сотрудничества практикующих врачей, является очень подходящим и необходимым для всех медицинских специальностей.

Доказательная медицинская помощь сначала была внедрена в западных странах (Канада, Великобритания, США). Когда предлагаемые ей концепции распространились в другие страны (например, в Россию) или на неврачебные профессии, появились другие причины, способствующие ее внедрению: ДМ стала механизмом познающего поколения, базисом профессиональной компетенции и способом распространения этой компетенции в другие сферы (Gelzer, 2009). Фактически ДСП оказала влияние на разные сферы клинической практики, а также организацию, образование и стратегию здравоохранения.

Традиционно работа медицинских сестер в клиниках основана на данных пациентов или персональном опыте и знаниях, которые они получили в медицинских училищах, на учебных программах и конференциях, с помощью клинических рекомендаций и руководств по проведению лечебных манипуляций, рекомендациях врачей, на интуиции и традиционной практике и намного меньше - на доказательных данных из специальных научных журналов (Estabrooks, 1998). Общей тенденцией было подчинение "авторитетным источникам", которыми были источники специализированной литературы, мнения экспертов, преподавателей медицинских училищ, традиционная практика.

В настоящее время медицинские сестры, которые работают в клиниках и подкрепляют свои практические навыки научно доказанными данными, а не информацией из традиционных источников, могут самостоятельно отчитаться перед своими пациентами и обществом; они могут зарабатывать и сохранять доверие среди других медицинских дисциплин и формировать профессиональные сестринские познания, которые могут быть использованы для влияния на лечебную стратегию и руководство (DiCenso и соавт., 2005).

Однако еще на начальном этапе были выявлены препятствия для применения доказательных данных в клинической практике. Они включают: временные рамки; недоступность журнальных статей или электронных литературных источников; недостаток информации о поиске и критической оценке, а также профессиональную идеологию, в которой больше внимания придается практическим навыкам, чем интеллектуальному аспекту, и рабочая обстановка, в которой не приветствуется поиск информации (DiCenso, Cullum, Ciliska, 1998). Медицинские сестры, которые работают в организациях, не признающих доказательной медицинской практики, могут сделать немногое как индивидуальные клиницисты. Знание доказательных данных и попытка применить их в этом контексте отдельными медицинскими сестрами может легко привести к конфликтам и даже создать этические проблемы для медицинской сестры, которая знает, что то, что ей было сказано делать ее работодателем, противоречит интересам ее пациентов. В таких обстоятельствах одним из ключевых факторов для эффективного использования ДСП и усовершенствования сестринской практики является совместная работа профессиональных организаций медицинских сестер и образовательными организациями по воспитанию управляющих, которые имеют интерес, мотивацию и готовы стать лидерами в организационном обеспечении доказательной медицинской практики.

Для поддержания ДСП было предложено несколько стратегий. Например, предоставление медицинским сестрам время для изучения научной литературы, обучение их проведению электронного поиска, проведение обсуждений журнальных статей, выделение должностей медицинских сестер-исследователей и обеспечение им общения с опытными медицинскими сестрами или врачами, которые могут распространить информацию о ДМ среди практикующих медицинских сестер (DiCenso и соавт., 2005). Кроме того, имеются некоторые теории, модели и системы взглядов (Rycroft-Malone, Bucknall, 2010), причем часть из них созданы специально для сестринской практики (Dobbins, Ciliska, Estabrooks, & Hayward, 2005), а также наборы инструментов (доступны на сайте http://www.rnao.org/Storage/12/668_BPG_Toolkit.pdf), которые были разработаны специально для внедрения ДСП в организациях здравоохранения.

Клиницистам, которые хотят применять доказательную практику, следует освоить некоторые важные навыки. В ранний период считалось, что ДСП должна обладать следующими характеристиками (Flemming, 1998):

  • превращать информационные практические нужды в вопросы, имеющие ответы;

  • эффективно и тщательно исследовать информацию для обнаружения научных данных, соответствующих заданным вопросам; к ритически оценивать достоверность и обобщенность данных;

  • для обеспечения лечебного процесса использовать научно обоснованные данные, интегрируя их с клиническим опытом;

  • оценивать произведенную работу с помощью процесса самоанализа, аудита или коллегиальной оценки.

Так как ДСП является новой системой взглядов и представляет собой непрерывный процесс обучения, следует обучать этому крайне полезному навыку студентов в образовательных учреждениях, а также практикующих врачей с помощью непрерывных образовательных программ и образовательных семинаров. Обучение этим навыкам, а также изучение и применение их на практике иногда было затруднено (Siden, 2005). Для клиницистов и их преподавателей предлагается большое количество курсов и семинаров во всем мире (смотрите, например, на сайтах  http://hsl.mcmaster.ca/ebcp/; http://www.cebm.net/index.aspx?o=4912; http://www.evidencebasednursing.it/masterEBP.htm; http://www.ebm-netzwerk.de/), а также множество интернет-ресурсов, часто бесплатных, для каждого этапа (например, серии "Советы учащимся и преподавателям доказательной медицины, опубликованные в 2004 г. "Журналом Канадской медицинской ассоциации" (Wyer и соавт., 2004) или образовательный канал CEBM на YouTube, на сайте http://www.youtube.com/user/cebmed).

Клиницисты, получившие образование по программе ДСП и работающие в благоприятной для внедрения принципов ДМ обстановке, могут стать источниками новых знаний. Благодаря их клиническим наблюдениям станет возможно усовершенствование научных вопросов и, в результате ответа на эти вопросы, пополнение знаний в сестринской практике. Так как сестринская практика в значительной мере основана на контексте (ситуации конкретного пациента), то благодаря применению этого метода могут быть обнаружены, описаны и истолкованы важные параметры, характерные для определенной обстановки, а результаты оглашены сообществу медицинских работников, как в местном так и в мировом масштабе.

Научно обоснованные данные важно учитывать при принятии решений (административных и в области системы здравоохранения), а также в клинических ситуациях. Фактически вмешательства в стратегию и уровень оказания медицинской помощи спасают человеческие жизни (или вызывают смерть) так же, как и клинические вмешательства, хотя менее очевидным и прямым способом (Lomas, 2005). Например, Deveraux и соавт. показали, что у пациентов, которые проходили лечение в американских коммерческих клиниках (Devereaux и соавт., 2002a) и отделениях гемодиализа (Devereaux и соавт., 2002b), смертность была выше, чем у пациентов, леченных в некоммерческих организациях. Те же авторы показали, что медицинская помощь, оказываемая в коммерческих организациях, имеет большую стоимость, чем в некоммерческих (Devereaux и соавт., 2004). Эти исследования были использованы для того чтобы показать пагубность стратегии правительства США, поддерживающего частные коммерческие организации здравоохранения, для пациентов и плательщиков. Конечно, научно обоснованные данные являются лишь одним из ряда факторов, к которым относятся убеждения и ценности политиков, интересы отдельных лиц и групп лиц и общественное мнение (Hinshaw, 2011), которые формируют стратегию здравоохранения.

Однако уже идентифицированы некоторые благоприятствующие факторы (равно как и препятствия) влияния исследований в области медсестринского дела на стратегию здравоохранения (Hinshaw, 2011). Среди благоприятных для такого влияния факторов - нахождение в эпицентре интенсивного научного процесса, например, в университетах; междисциплинарные команды исследователей, которые нацелены на мультидисциплинарную аудиторию и существование "окна возможности" - своевременность исследований, посвященных серьезным проблемам здравоохранения (Hinshaw, 2011). Среди препятствий можно отметить отсутствие интереса со стороны части членов правительства или отсутствие "окна возможности"; исследования, не направленные на крупные проблемы здравоохранения или не сулящие экономической выгоды; отсутствие научной информации для широкой публики и лиц - создателей стратегий и отсутствие длительных исследовательских программ (Hinshaw, 2011).

Совершенно очевидно, что существует множество причин для внедрения ДСП как нового пути мышления и сестринской практики. Эта новая система взглядов потенциально приносит пользу самим медицинским сестрам, другим работникам системы здравоохранения, организациям и обществу в целом. Приверженность доказательной практике неизбежна для того, чтобы оставаться на современном уровне в мире развития экономики знаний и технологий. В нашем мире цель "могущественных инстанций" (правительство и фармацевтическая промышленность) - контроль деятельности профессиональных медиков. В то же время у пациентов появляется все больше знаний благодаря широкому использованию Интернета, и они требуют повешения контроля над процессом их лечения. Медицинские сестры находятся в ситуации давления с обеих сторон, при необходимости подчинения этим "могущественным инстанциям" и выполнения своего долга (помощь своим пациентам и их защита). Средством, которое они могут использовать для достижения этой цели, является использование своего критического мышления и доказательной сестринской практики.