Непрерывное обучение врачей - требование современной практики здравоохранения

05 Февраля 2013
Известный швейцарский психолог и философ Жан Пиаже говорил: "Прогресс знаний - это постоянный пересмотр предыдущих точек зрений"

Сегодня ни у кого не вызывает сомнения, что непрерывное медицинское образование (НМО) - это процесс, включающий такие элементы, как оценка индивидуальной профессиональной практики врача с приобретением коммуникаций и компетенций, т.е. в процессе непрерывного медицинского обучения пересматриваются и решаются два ключевых аспекта: поддержание необходимого уровня профессионального развития и компетентности врача с последующей проверкой приобретенных навыков и знаний на основе различных механизмов оценки профессиональной квалификации (Ющук Н.Д., Кулагина М.Г., Максимов С.Л. и соавт., 2011; Mercur Sh., Mladovsky Ph., Mossialos E. et al, 2008; Horsley T., Grimshaw J., Campbell C., 2010).

В настоящее время все развитые государства мира реализуют программы непрерывного профессионального развития (образования), т.е. обучение на протяжении всей жизни - life-long learning. "Концепция обучения человека в течение всей его профессиональной жизни" стала одной из основных доктрин организации и развития профессионального образования во второй половине XX - начале XXI в. и включает как третичное (среднее и/или высшее профессиональное образование), так и неформальное, проходящее вне учебных заведений, и информальное образование.

Информальное образование

Информальное образование - общий термин для образования за пределами стандартной образовательной среды; индивидуальная познавательная деятельность, сопровождающая повседневную жизнь и необязательно носящая целенаправленный характер.

Государственная образовательная политика России традиционно в незначительной мере затрагивает процессы неформального образования, в том числе в области медицины, и практически не охватывает сферу информального образования, в то время как за рубежом растет внимание к возможностям этой сферы, в частности при социализации и формировании коммуникативных навыков. Другой тенденцией в области непрерывного образования, требующей пристального внимания, является контроль качества оказываемых образовательных услуг. В связи с этим необходима разработка единых оценочных критериев профессиональной деятельности практикующих врачей, так как международный опыт свидетельствует о том, что в современных условиях особое внимание уделяют развитию профессиональных коммуникативных навыков и компетенций не только на до- и последипломном периодах образования, но и у преподавателей вуза.

Однако в российской системе образования недостаточно развиты механизмы повышения квалификации профессорскопреподавательских кадров медицинских вузов, которые точно так же, как и практикующие врачи, должны повышать профессиональный уровень не только в своей профессиональной области, например в инфектологии, но и в педагогике (Улумбекова Г.Э., 2010). В связи с этим несомненными факторами оздоровления кадровой ситуации в высших учебных заведениях страны стали реализация Федеральной целевой программы "Научные и научно-педагогические кадры для инновационной России" на 2009-2013 гг. и развернувшаяся в рамках реализации постановления Российской Федерации от 09.04.2010 №220 "О мерах по привлечению ведущих ученых в российские образовательные учреждения высшего профессионального образования" деятельность по привлечению в российские вузы ведущих отечественных и зарубежных ученых (Постановление правительства РФ от 09.04.2010 № 220; Федеральная целевая программа "Научные и научно-педагогические кадры для инновационной России". Поручение Президента Российской Федерации от 4.08.2006 г. № Пр-1321 и от 16.01.2008 г. № Пр-78, и распоряжение Правительства Российской Федерации от 7.04.2008 г. № 440-р.).

Хорошо известно, что высшая медицинская школа разработала основные стратегические подходы к реализации процессов непрерывного обучения врачей. В первую очередь в этом плане следует выделить 2 модели: обучающую и оценочную. Если обучающие программы 1-й модели позволяют повысить уровень клинической компетентности, но не выявляют врачей с низкими показателями профессиональной деятельности, то программы оценочной модели позволяют оценить и подтвердить профессиональную квалификацию врача (Mercur Sh., Mladovsky Ph., Mossialos E. et al., 2008). Однако до настоящего времени традиционное последипломное непрерывное медицинское профессиональное образование в России как система получения знаний отстает от реальных потребностей современной медицинской науки и требований международной практики, поэтому считается, что в этой области назрела необходимость существенных перемен.

Здравоохранение является одной из важнейших сфер в обеспечении физического и социально-экономического благополучия и здоровья общества. Ее состояние может быть оценено по объективным показателям, которые отражают состояние медицинского образования, здоровья населения, доступности и качества медицинской помощи. Профессиональная подготовка врача, с одной стороны, является индикатором состояния здравоохранения в целом, а с другой - отражает престиж профессии врача. Однако исследования в сфере как образования, так и здравоохранения фиксируют негативные процессы в уровне оценки профессиональных качеств практикующих врачей. Социологическое исследование, проведенное сотрудниками Национального исследовательского университета "Высшая школа экономики" совместно с кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им А.И. Евдокимова", показало, что состояние организации медицинской помощи населению и ее качество являются тем фоном, который отражает уровень квалификации врача (Ющук Н.Д., Ачкасов Е.Е., Мартынов Ю.В., 2011). В ходе исследования было установлено, что каждый четвертый врач и каждый третий преподаватель медицинского вуза заявляли о неудовлетворительной подготовке медицинских кадров, недостаточности профессионального роста, а 2/3 респондентов отметили неудовлетворенность качеством и доступностью медицинской помощи.

Анализ сложившейся ситуации позволяет констатировать, что это связанные между собой структурированные воспроизводящиеся процессы, т.е. происходит формирование социального заказа на изменение приоритетов в системе непрерывного последипломного медицинского образования, причем, к основным причинам снижения качества медицинского образования были отнесены:

  • низкий уровень оснащенности учебного процесса;
  • снижение образовательного уровня абитуриентов;
  • недостаточная клиническая профессиональная подготовка врача;
  • низкая мотивация врачей к повышению профессионального уровня.

Среди основных условий повышения качества подготовки квалифицированных кадров в непрерывном образовании преподаватели медицинских вузов выделили: необходимость улучшения материальнотехнического оснащения вузов и клинических баз, повышение внимания к отработке практических навыков на клинических базах и увеличение заработной платы преподавателям вузов (Улумбекова Г.Э., 2010; Ющук Н.Д., Ачкасов Е.Е., Мартынов Ю.В., 2011).

Хорошо известно, что образовательный процесс в медицинском вузе включает 3 основных компонента. Первый (вузовский) компонент связан с накоплением необходимого базиса для формирования профессиональных знаний с последующей аккредитацией выпускника для самостоятельной профессиональной деятельности, что декларировано в утвержденном Федеральном законе Российской Федерации "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Понятие "Аккредитация специалиста" приведено в п. 3 ст. 69 (Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ).

Статья 69. Право на осуществление медицинской и фармацевтической деятельности

Аккредитация специалиста

Аккредитация специалиста - процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и со стандартами медицинской помощи либо фармацевтической деятельности.

Аккредитация специалиста осуществляется по окончании им освоения основных образовательных программ среднего, высшего и послевузовского медицинского и фармацевтического образования, а также дополнительных профессиональных образовательных программ не реже одного раза в пять лет в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Второй - послевузовский компонент (последипломное медицинское образование) состоит в развитии научного, аналитического мышления, обеспечивающего эффективность принятия решений в реальной профессиональной среде с последующей аккредитацией в соответствии с получаемой специальностью в рамках НМО.

Третий компонент направлен на формирование практических навыков профессионального поведения врача с учетом новых методов диагностики и лечения в медицине (профессиональная компетенция врача), т.е. НМО с персонифицированным учетом полученных знаний и навыков в форме зачетных единиц - кредитов.

Известно, что знаний и навыков, приобретенных в ходе додипломного медицинского образования недостаточно, для того чтобы на всем протяжении профессиональной деятельности сохранять компетентность и качественно выполнять свои врачебные обязанности. В связи с этим могут возникать различные проблемы при оказании медицинской помощи, например, диссонанс между ожиданиями пациентов и умениями и навыками врачей, что также было выявлено в ходе социологического исследования (Ющук Н.Д., Ачкасов Е.Е., Мартынов Ю.В., 2011).

Исторически сложилось так, что модель учебы в рамках НМО рассматривается большинством врачей как дополнительная и/или обязательная нагрузка к их повседневной работе, а основная стратегия образовательных технологий НМО направлена на поддержание базисного уровня знаний. При этом традиционном подходе к образовательному последипломному пространству в основном оценивают приобретенные врачами знания, а не профессиональные компетенции, востребованные практикой здравоохранения. Учитывая сложившуюся ситуацию и международный подход к ее решению, была разработана системная модель организации непрерывного профессионального образования и повышения квалификации врача-инфекциониста, базирующаяся на познавательной и практической деятельности.

Схематично структуру этой модели можно представить в виде 4-х взаимосвязанных блоков - А, В, С, D, на которые оказывают влияние как внешние, так и внутренние факторы (рис. 1).


Важнейшими внешними факторами, оказывающими влияние на содержательную часть программ тематического усовершенствования (блок А), являются современные теории и практики в области инфектологии, которые детерминированы появлением новых гипотез, основанных на научных экспериментальных данных и принципах доказательной медицины.

К внутренним факторам, регулирующим образовательный процесс, могут быть отнесены межкафедральные взаимодействия, которые необходимо учитывать не только на организационном этапе, но и на этапе разработки программ профессионального тематического усовершенствования в рамках НМО.

На этапе приобретения и оценки новых знаний учащимися (слушателями) - блок В системы организации непрерывного образования и повышения квалификации врача-инфекциониста - важная роль принадлежит компонентам, входящим в блок А, со смещением основного акцента на контроль полученных знаний, который может проводиться врачебно-аттестационными комиссиями или профессиональными сообществами, на что указано в ст. 76 закона № 323-Ф3 "Об основах здоровья граждан в Российской Федерации" (Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ).

Накопление новых теоретических и практических знаний с учетом принципов доказательной медицины приводит к изменению технологии оказания медицинской помощи (блок С), что повышает качество оказываемых медицинских услуг населению.

При оценке влияния новых практик на исход медицинской помощи (блок D) важной составляющей является уровень профессиональной компетенции врача с последующей валидизацией критериев оценки практической деятельности.

Следует отметить, что во все 4 блока системной модели организации НМО и повышения квалификации врачаинфекциониста как составляющий компонент (модуль) входит доказательная медицина (ДМ). Если государственные образовательные стандарты второго, третьего поколения додипломного образования в учебном процессе включают модули по ДМ, то старшее поколение врачей не имеет достаточной подготовки по этому компоненту. В связи с этим модуль по ДМ обязательно должен входить в учебные планы образовательных программ последипломного сегмента повышения квалификации врачаинфекциониста, так как известно, что использование принципов ДМ призвано способствовать повышению качества оказания медицинской помощи населению (Власов В.В., Седова Н.Н., 2012; Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2012).

С полной уверенностью можно отметить, что ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических проявлений инфекционного процесса. В то же время ДМ делает основной упор не на интуицию, а на беспристрастную, объективную оценку медицинских фактов с последующим применением адекватных технологий, например при оказании медицинской помощи больному с той или иной инфекционной болезнью. Принцип доказательности относится практически ко всем сферам деятельности медицины, включая профилактику, диагностику, принятие решений о применении того или иного вмешательства и т.д. (Власов В.В., Седова Н.Н., 2012; Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2012).

Обучение квалифицированных практикующих врачей-инфекционистов принципам ДМ на семинарах в рамках тематических или сертификационных циклов практически не влияет на их знания и навыки критической оценки. Возможно, это связано с тем, что и обучение, и контроль не являются обязательными компонентами в системе действующего непрерывного профессионального образования. Это может быть также связано и с тем, что обучение недостаточно по времени, слишком поверхностно, носит шаблонный характер, слишком пассивно, далеко от практики и не учитывает методологии андрагогического сопровождения процесса образования взрослых (Вершловский С.Г., 1998; Fritsche L., Greenhalgh T., Falck-Ytter Y. et al, 2002; Green M.L., 2000). В связи с этим необходимо использовать инновационные методики, такие как интегрированное обучение (например, во время клинических обходов) или короткие курсы тематического усовершенствования с применением, в частности, дистанционных методов обучения, что позволит действительно улучшить знания, навыки и практику врачей-инфекционистов.

Таким образом, предлагаемая модель системной организации непрерывного образования и повышения квалификации врача-инфекциониста имеет в своей основе "цикл от знаний к действиям" (рис. 2). В основе этого цикла - процесс, связанный с выбором и адаптацией знаний к конкретной ситуации, с последующим выделением наиболее существенных элементов для практического применения, т.е. идет генерирование, синтез и превращение знаний в практические инструменты-навыки, которые повышают уровень оказываемой медицинской помощи населению в области инфектологии.

В предлагаемой модели непрерывного образования и повышения квалификации особо следует выделить подсистему контроля качества оказываемых медицинских услуг, являющуюся составной частью блока D. Данная подсистема направлена на оценку профессиональной квалификации врача.

Оценка разработанной системной модели непрерывного образования и повышения квалификации с помощью SWOT-анализа позволила выявить слабые и сильные стороны данной модели с учетом возможностей, угроз и рисков, действия внутренних и внешних факторов.

SWOT- анализ

SWOT- анализ - метод стратегического планирования, используемый для оценки факторов и явлений, влияющих на проект или предприятие.

Все факторы делятся на 4 категории:

  • strengths (сильные стороны),
  • weaknesses (слабые стороны),
  • opportunities (возможности)
  • threats (угрозы).

Метод включает определение цели проекта и выявление внутренних и внешних факторов, способствующих ее достижению или осложняющих его.

К сильным сторонам предлагаемой модели можно отнести:

  • унификацию, стандартизацию непрерывного образовательного процесса врача-инфекциониста;
  • наличие разработанных программ сертификационных и тематических циклов повышения квалификации врача-инфекциониста;
  • инновационное обучение, в том числе очно-заочное, с использованием электронных, дистанционных, телекоммуникационных технологий в удобное для врача время;

Слабыми сторонами модели являются:

  • недостаточная мотивация к обучению у врачей-инфекционистов;
  • низкий уровень базовой подготовки на додипломном периоде образования;
  • отсутствие проработанных технологий оценки качества медицинской услуги;
  • самоуспокоенность.

К возможностям следует отнести:

  • переход на новый уровень непрерывности образовательного процесса;
  • внедрение инноваций в педагогические технологии;
  • расширение участия профессиональных медицинских обществ (например, ассоциации преподавателей в области инфекционных болезней, фтизиатрии и антимикробной химиотерапии) в формировании и реализации программ тематического усовершенствования в области инфектологии;
  • повышение профессионализма врачей-инфекционистов.

Угрозами и рисками при реализации данной модели могут явиться:

  • финансово-экономические риски, которые могут быть связаны с возможным недофинансированием учебных программ профессионального образования в рамках НМО. Минимизация этих рисков возможна через заключение договоров о реализации учебной программы, через институционализацию механизмов софинансирования;
  • нормативно-правовые риски. Изменение законодательной базы, своевременность и качество принятия нормативных правовых актов. Устранение этих рисков связано с качеством планирования и управления, т.е. необходимостью проведения мониторинга и анализа с оперативным внесением необходимых изменений в действующую нормативно-правовую документацию;
  • организационные риски - неэффективное управление образовательным процессом. Устранить этот риск можно за счет организации единого координационного органа (совета) по реализации учебных программ в рамках НМО;
  • временные риски - недостаточная проработка вопросов, решаемых в плане профессионального обучения, что может проявляться в сопротивлении общественности (врачей-инфекционистов) осуществляемым изменениям в рамках НМО. Минимизация этого риска - широкое обсуждение образовательных программ с медицинской общественностью. Предоставление педагогическому сообществу научно-методических разработок, планируемых к внедрению в сферу непрерывного медицинского образования.

В ходе SWOT-анализа были также выявлены основные точки противоречий, которые могут возникать в процессе реализации данной модели (рис. 3).


  • Во-первых, это изменчивость мира - статичность обучения.
  • Во-вторых, лавинообразный объем информации - ограниченность сроков обучения. 
  • В-третьих, активность преподавателя - пассивность немотивированного слушателя 
  • В-четвертых, с одной стороны, массовость обучения, а с другой - индивидуальность процесса познавания.

Подводя итог, следует признать, что если цель непрерывного образования и повышения квалификации врача состоит в том, чтобы добиться улучшений в оказании высококачественной медицинской помощи пациентам с инфекционной патологией и тем самым улучшить исходы лечения, то и среда, в которой работают врачи, должна меняться и благоприятствовать принятию новых подходов к НМО.

С учетом данных, полученных в ходе проведенного SWOT-анализа, предлагаемая модель системной организации непрерывного образования и повышения квалификации врача-инфекциониста будет успешно функционировать лишь в том случае, если будут решены следующие основные задачи как необходимое требование практики здравоохранения:

-во-первых, следует признать, что одной из составляющих НМО является необходимость непрерывного повышения квалификации медицинских работников;

- во-вторых, требуется разработка единообразных стандартов аккредитации медицинского работника, в том числе и врача-инфекциониста;

- в-третьих, нужна разработка единой системы показателей для оценки качества выполнения профессиональных функций врачами-инфекционистами.

Таким образом, адаптация системы НМО к современным требованиям российских образовательных традиций и практики здравоохранения с учетом европейских и мировых стандартов должна проходить с применением системы перевода и накопления кредитов для повышения мотивации врачей к прохождению программ повышения квалификации с последующей аккредитацией, аттестацией, что позволит повысить качество оказываемых медицинских услуг населению.