Пациенту нужен компетентный врач

26 Июня 2019

Проблема повышения профессионального уровня российских врачей назрела уже давно. Обеспокоены этой проблемой все - и общество, которое видит низкую квалификацию медицинских работников, и профессиональное врачебное сообщество. Неоднократно на заседаниях Национальной медицинской палаты представителями медицинских организаций высказывались претензии к низкому качеству специалистов, выпускаемых медицинскими вузами.

Медицинское сообщество, как и любое другое, неоднородно. Конечно, среди российских врачей немало опытных специалистов, которых, к примеру, приглашают для консультаций в другие страны. Но общая тенденция снижения качества медицинского образования возникла давно - еще в конце прошлого столетия, когда зарплата профессора в вузе стала ниже зарплаты практикующего врача. В результате этого в медицинские вузы прекратился приток молодых талантливых кадров. Преподавать стало практически некому, и эта проблема требует серьезного решения.

Если задумываться об усовершенствовании высшего профессионального образования, результат мы получим только через 10 лет, когда студент закончит обучение, пройдет ординатуру и станет квалифицированным врачом, отвечающим современным требованиям. Однако пациенты не могут ждать так долго - компетентные врачи им нужны уже сегодня.

Решить проблему можно, изменив систему повышения квалификации. Эта система, воздействуя на уже работающих в системе здравоохранения врачей, позволяет в реальном времени влиять на их компетенции, квалификацию, их поведение при диагностике и лечении. Она подразумевает непрерывность профессионального развития специалистов и позволяет быстро получить результаты в виде улучшения результатов оказания медицинской помощи.

Здравоохранение так стремительно развивается, что сложно успеть за новшествами, овладеть новыми методиками диагностики и лечения, чтобы соответствовать растущим требованиям пациента и времени.

Каждый врач знает, что профессия накладывает на него обязанность учиться всю жизнь

Но традиционная система повышения квалификации: один раз в 5 лет, - сегодня неэффективна - за это время та информация, которую получил врач, практически полностью устаревает. За 5 лет появляется много нового: новые методы диагностики и лечения, данные о побочных эффектах препаратов, которые раньше выявлены не были. А врач зачастую о них ничего не знает и работает по старинке, потому что традиционная система повышения квалификации не способна быстро реагировать на все эти новшества.

Сейчас врач раз в 5 лет с отрывом от рабочего места на 4 недели идет на курсы повышения квалификации. Часто обучение происходит формально, и это ни для кого не секрет. Есть и такие примеры, когда получение очередных сертификатов происходит с использованием коррупционных схем.

Самое страшное, что никто - ни сам врач, ни его работодатель - не заинтересован в том, чтобы это обучение было качественным, чтобы врач на самом деле получал новые знания и умения для качественного оказания медицинской помощи. В первую очередь для большинства работодателей важно, чтобы у врача просто было свидетельство - сертификат, который позволяет врачу работать, а работодателя защищает от очередной проверки надзорных органов.

Создание новой системы повышения квалификации - совместная инициатива Минздрава, Национальной медицинской палаты и профессиональных медицинских обществ. Для решения поставленной задачи в Министерстве здравоохранения РФ в 2013 г. был создан Координационный совет по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. Уже завершился пилотный проект, стартовавший в 2014 г., в нем приняли участие более 500 человек из 12 регионов, которые проходили обучение в16 образовательных организациях с участием 11 профессиональных обществ.

Помимо тех врачей, которые участвовали в пилотном проекте, в 2 раза больше желающих зарегистрировались на сайте Координационного совета и написали нам письма с просьбой дать доступ к этой системе, к учебным материалам. Итоги ободряющие: врачи заинтересованно проходили обучение, многие брали дополнительные модули - это было возможно в рамках пилотного проекта.

В конце пилотного проекта проводилось анкетирование, и большинство врачей положительно оценили такую форму обучения. Критики, как правило, сетуют на собственные ограниченные возможности работы с компьютером, интернетом, а также на то, что, к сожалению, не все работодатели готовы отпускать врачей на конференции и предоставлять им время для самостоятельных занятий в рабочие часы. Еще одна проблема связана с отсутствием доступа к интернету на рабочем месте или дома.

Работодателю важно знать, зачем он отправляет врача учиться: после обучения у него снизится, например, число осложнений, улучшатся показатели, связанные с качеством оказания медицинской помощи. В настоящее время предлагается форма непрерывного образования, без отрыва от производства, с применением новых методик, ориентированная на новую систему аккредитации, где не нужно получать много разных сертификатов.

Например, врачу-хирургу не нужно будет получать отдельные сертификаты на выполнение манипуляций УЗИ и эндоскопических исследований. При старой системе у него должно быть 3 сертификата, причем каждый он должен подтверждать, проходя соответствующие курсы раз в 5 лет. Та система, которую мы пытаемся построить, даст возможность расширить компетенции врача и сэкономить его время. В ней запланированы и краткосрочные циклы: обучение в медицинских вузах, обучение на рабочем месте с использованием электронных модулей, обучение в симуляционных центрах.

Нужно понимать, что независимо от введения новой системы, прежняя уйдет в прошлое просто потому, что это экономически неэффективно - ни у работодателя, ни у государства нет таких средств.

Чтобы побудить врачей участвовать в неформальной образовательной деятельности, в рамках пилотного проекта мы использовали 2 вида образовательной активности, которые врач может планировать самостоятельно. Мы сохранили общий объем "сертификационного" цикла - 144 ч.

Но из них только 108 ч проводились образовательной организацией, и приказом Минздрава было оговорено отдельно, что не менее 50% из них проводились за счет использования дистанционных образовательных технологий. Все это сделано для того, чтобы обучение с отрывом от производства занимало максимум 1,5 недели, вместо 4, как это было раньше. Мы надеемся, что это намного удобнее для работодателей и врачей.

Остановимся подробнее на видах образовательной активности, о которых было сказано выше. Первый - участие в мероприятиях, которые прошли оценку на соответствие установленным требованиям и в которых обязательно учитывается присутствие обучаемого (после каждого перерыва, когда люди возвращаются на секцию, обязателен учет присутствующих).

Должна быть обеспечена обратная связь для оценки качества мероприятия, также должны использоваться методы интерактивного вовлечения аудитории: голосования, опросы и т.д.

Второй вид активности оказался более востребован - это самостоятельное изучение электронных модулей через интернет. В рамках пилотного проекта мы использовали 2 вида электронных модулей:

1) переведенные на русский язык англоязычные модули, предназначенные для врачей первичного звена, лицензированные у BMJ-learning (Крупнейший провайдер такого вида образовательной активности в Великобритании);

2) модули, созданные отечественными профессиональными обществами. Каждый такой модуль - это специально подготовленная информация, которая включает текстовый и мультимедийный контент, иллюстрации и, самое главное, контрольно-измерительные материалы. После самостоятельного изучения такого модуля врач проходит тестовый контроль, если он набирает более 70% правильных ответов, получает 1 балл в системе НМО. Всего таких баллов за год он должен будет накопить 50, в течение 5 лет - 250.

Для доступа к аккредитационному экзамену у врача должно быть накоплено определенное количество кредитов - часов образовательной активности, причем каждый из них подтверждается индивидуальным кодом на сайте Координационного совета. Там же ведется учет кодов, выданных врачам. Непосредственный начальник сможет проконтролировать весь процесс, кстати, одна из рекомендаций Координационного совета заключалась в том, чтобы работодатель учитывал эту активность при оплате труда в рамках эффективного контракта, чтобы активное повышение квалификации стало одним из важных критериев при дифференцированной оплате труда.

Однако не стоит забывать о том, что для реализации новой системы последипломного образования нужна активность профессиональных обществ, которые должны определить, какую часть знаний врач может получать самостоятельно, с помощью электронных модулей, а какую должен приобрести, участвуя в мероприятиях, мастер-классах для отработки практических навыков, сколько часов он должен заниматься в симуляционных центрах. Это решение будет законом для врача, потому что станет условием его допуска к профессиональной деятельности. И работодатель будет знать, что он лишится специалиста, если не обеспечит ему возможности для повышения квалификации. И тогда каждый врач научится составлять свой индивидуальный план обучения, на основе того, который ему рекомендует профессиональное общество.

Сейчас необходимо, чтобы все профессиональные общества выделили экспертов, которых мы будем обучать и которые по определенному чек-листу будут проверять каждое мероприятие и давать заключение: является ли это мероприятие образовательным или нет, и какое количество баллов за участие в этом мероприятии потенциально можно начислить.

В рамках пилотного проекта электронные модули предоставляет Ассоциация медицинских обществ по качеству (АСМОК), которая обеспечивает доступ к модулям BMJ-Learning, переведенным на русский язык, прошедшим редактирование и валидацию. Почему был выбран этот поставщик модулей? У BMJ очень хорошо проработана методическая основа электронных учебных материалов. Они представляют не просто некий текстовый материал, в них каждый шаг действительно связан с решением определенных тестовых задач, с ответами на вопросы, что позволяет вовлечь врачей в процесс обучения. Это очень важно, так как любая дистанционная работа требует вовлеченности, мотивации или очень высокой дисциплины от учащегося.

В ходе пилотного проекта мы очень радовались, когда видели, что нет 100-процентного получения баллов при изучении электронных материалов. Это означает, что вопросы там были действительно хорошо сформулированы и многим врачам пришлось повторно изучать эти модули, чтобы выполнить контрольное задание. Например, врач изучил электронный модуль невнимательно и получил при контрольном тестировании всего 60 баллов, потом прошел обучение повторно и получил 1 балл.

Нас это воодушевляет в плане использования этих технологий в дальнейшем и ставит перед нами определенную планку качества по уровню подготовки электронных материалов.

Успех новой системы повышения квалификации врачей зависит от еще одного участника проекта - от провайдера. Провайдером образовательных услуг может быть вуз или организация, обеспечивающая доступ к электронным модулям, поддерживающая интернет-ресурсы, где размещены образовательные модули. Сайт регистратора - SOVETNMO.RU, на ко- тором происходит регистрация всех мероприятий и модулей, успешно прошедших оценку на соответствие установленным требованиям. Задача провайдеров в том, чтобы обеспечивать не только доступ к учебным мероприятиями и материалам, но и строгий контроль выполнения поставленных перед учащимся задач, обеспечение обратной связи, оперативное информирование регистратора о том, какое количество баллов нужно начислить тому или иному участнику проекта. Важно, чтобы в случае с электронными модулями, например, которые предоставляет АСМОК, в индивидуальный план развития попадало бы не только число кредитов, которые обучающийся может получить, но и детализация по учебному материалу, по его ответам на контрольные вопросы. Новая система позволяет держать врача up-todate - с постоянно обновленными знаниями и отслеживать, что он их действительно получил и усвоил. И работодатель может быть уверен в том, что он сделал все возможное, чтобы улучшить качество медицинской помощи в своей медицинской организации, в своем регионе.

В основу этого учебного продукта легли клинические протоколы российских и европейских профессиональных обществ.

Там, где были существенные расхождения, например, в педиатрии, наши профессиональные общества готовили свои материалы или комментировали, как отличаются организационные вопросы в России, например, у врачей общей практики. В частности в Великобритании врач общей практики самостоятельно выполняет осмотр глазного дна, а у нас участковый терапевт такого больного отправит к офтальмологу.

Но это уже вопрос к профессиональному обществу и, более глобально, ко всему медицинскому сообществу. Это те моменты, которые должны быть отражены в профессиональном стандарте врача.

Вузы, заинтересованные в повышении объема и качества образовательных услуг, осознают, насколько для них актуальна эта система, и на нее очень хорошо откликаются - мы это видим и по ПМГУ им. И.М. Сеченова, и на примере РМАПО, и по общению с другими вузами - участниками модели непрерывного медицинского образования. Возможно, больше сопротивления будет со стороны самих врачей.

Потому что эта форма обучения возлагает на них больше ответственности за повышение собственной квалификации.

Мы видим, что уже сейчас многие врачи используют возможность учиться дистанционно, накапливать знания и баллы, которые подтверждают их подготовку.

И при аккредитации они смогут в дальнейшем их предъявить.

В 2015 г. произойдет расширение новой модели непрерывного медицинского образования на все специальности и все образовательные организации Минздрава (а также другие образовательные организации по согласованию с их учредителями).

Начиная с 2016 г. начнется плавный переход на систему накопления кредитов - с краткосрочными курсами, дистанционным обучением, образовательным сертификатом, который будет получать каждый врач.

К тому же предстоит сформировать совершенно новую систему аккредитации, в которую помимо тестового контроля будет включен обязательный практический экзамен, который позволит проверить их клинические компетенции. К 2016 г. во всех медицинских вузах предстоит создать экзаменационные площадки, оснащенные симуляционным оборудованием и обучить экзаменаторов.