Гипоскилия в медицине. Есть ли пути решения?

10 Февраля 2016

Одной из серьезных проблем современ­ной практической медицины является гипоскилия [от hypo - префикс греческого происхождения, указывающий на недо­стижение нормы, и skill - умение, навык (англ.)] - потеря элементарных клиниче­ских навыков. Возникновение этой про­блемы обусловлено общемировыми тен­денциями в развитии медицинской науки.

Актуальна она и для российских врачей, но численность публикаций по данной тематике в нашей стране невелика. При­мечательно, что, используя информацион­ные ресурсы российского интернет-про­странства (Рунет), невозможно найти даже определение слова "гипоскилия", в то вре­мя как Всемирная сеть предоставляет мно­гочисленные публикации по данной теме.

Можно предположить, что небольшое число российских публикаций говорит о низкой актуальности этой проблемы на территории РФ, но у нас есть основания предполагать, что в России она стоит даже более остро, чем за рубежом из-за некото­рых исторических и территориальных ха­рактерных особенностей страны. Можно предположить, что гипоскилия в ее россий­ском варианте более опасна для здоровья граждан и более разрушительна для меди­цинской системы и что на территории РФ она приобретает значение, не свойствен­ное ей в западных странах. В пользу этого мнения можно привести ряд аргументов. Например, проводимые в отечественном здравоохранении реформы, которые в целом могут быть полезны, но на стадии адаптации к возникшим изменениям вно­сят неопределенность в работу медицин­ской системы, уникальность масштабов страны, требующая колоссальных усилий для поддержания порядка на огромной территории, переход на импортозамещение [1], признанная нехватка медицинских кадров в некоторых регионах [2] и другие проблемы отечественного здравоохране­ния. Однако только дальнейшее статисти­ческое исследование данной проблемы по­зволит внести ясность и, вероятно, укажет возможные пути ее решения.

Как уже было сказано выше, проблема гипоскилии состоит в потере элементар­ных клинических навыков. В настоящий момент в крупных научных медицинских центрах и в высших медицинских учебных учреждениях идет обучение использова­нию только автоматизированных упро­щенных техник. Поддерживается тенден­ция всеобщей автоматизации медицины вплоть до роботизации. Так, например, ординаторы сразу обучаются лапароскопи­ческим операциям, минуя классическую лапаротомию. Утрата навыков обнаружи­вается не только в хирургии и терапии, но и в диагностике. Врачу в крупном городе не нужно запоминать мельчайшие при­знаки сотен заболеваний - есть современ­ные и доступные диагностические методы: компьютерная (КТ) и магнитно-резонанс­ная томография (МРТ), а также огромный спектр медицинских анализов.

Развитие медицины идет по пути к фан­тастическому идеалу - созданию "капсулы здоровья", но как ни печально, идеал этот пока не достигнут. И сами врачи с горечью признают, что подобная тенденция прино­сит не только пользу, но и вред здравоох­ранению. Так, например, при отклонениях от нормы или при возникающих интраоперационных осложнениях во время высоко­технологичных хирургических вмешатель­ствах требуется проведение классических операций, навыки которых стремительно утрачиваются.

Нами были изучены все доступные ли­тературные источники в рамках данной тематики. Российские публикации за ру­бежом были представлены исследованием "Гипоскилия в качестве причины поздней диагностики острого аппендицита во вто­рой половине беременности" [3]. Автор обосновал актуальность проблемы высо­кой материнской смертностью при дан­ном патологическом состоянии, а также невозможностью использования многих инструментальных методов диагности­ки во время беременности. Гипоскилия в данном случае играет очень важную роль, так как от врача требуются значи­тельный клинический опыт и непосред­ственная работа с пациентом без опоры на данные инструментальной диагностики. Конечной целью исследования являлось снижение материнской и перинатальной смертности. Исследование проводили методом ретроспективного анализа. В про­цессе исследования с вероятностью 98% были выявлены 3 основных симптома, на которые врач имеет право полагаться в первой половине беременности (игра­ющий защитную роль мышечный гипер­тонус правой подвздошной области, вы­явление инфильтрата в малом тазу при перкуссии и пальпации и гипертонус мат­ки), были выявлены основные симптомы, которые можно считать значимыми для диагностики во второй половине беремен­ности, кроме того, с вероятностью 90% было установлено, что для правильной постановки диагноза во второй половине беременности достаточно и необходимо использовать такой инструментальный метод диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ). По мнению автора, чтобы избежать гипоскилии, при обуче­нии необходимо уделять наибольшее вни­мание озвученным в статье симптомам с учетом их проявления во времени и по отношению к сроку беременности.

В журнале "Texas Heart Institute Journal" была опубликована статья Гер­берта Л. Фреда "Гипоскилия. Дефицит клинических навыков" [4]. Статья, в отли­чие от предыдущей, сугубо теоретическая. Она лишена каких-либо статистических данных и представляет не что иное, как логические умозаключения специалиста по данному вопросу. Автор считает, что проблема гипоскилии берет свое начало еще в высшем учебном заведении. Меры, принимаемые по борьбе с ней, автор при­знает неадекватными или в лучшем случае временными. По мнению автора, молодые американские специалисты, покидающие ординатуру, придают слишком большое значение клиническим анализам и слиш­ком мало внимания уделяют работе с па­циентом. Он считает, что работу врача в настоящий момент характеризуют следу­ющие черты:

  • нежелание тратить достаточно време­ни на доскональное изучение истории болезни пациента;
  • назначение лишних видов анализов, в которых нет необходимости;
  • неумение интерпретировать уже про­веденные анализы;
  • содействие страховым компаниям, которым выгодны минимальные затра­ты на пациента;
  • дефицит клинических навыков.

Причина всего этого, по словам автора, кроется в моральном упадке. Если раньше в приоритете были престиж профессии, от­ветственность, верность долгу и стремле­ние к совершенству, то в наши дни ставка делается на личную выгоду. Автор вводит понятие сенсорной, высококонтактной (high-touch) медицины, которая, по его мнению, должна заменить существую­щую на сегодняшний день модель рабо­ты с пациентом. При сенсорной модели медицины наибольшее внимание должно уделяться сбору анамнеза и физическому обследованию, и только после этого допу­скается использование инструментальных методов обследования, если таковые не­обходимы. Такой подход, по словам авто­ра, гарантирует, что мы "лечим больного, а не болезнь". Для борьбы с гипоскилией Герберт Л. Фред предлагает изменить ход учебного процесса. Студент или клиниче­ский ординатор должен проводить меньше времени в лекционном зале и больше у по­стели больного. А инициатива, по мнению автора, должна исходить от преподавате­лей, которые должны учить стажеров боль­ше доверять своим рукам и органам чувств и меньше полагаться на аппаратуру.

Мнение автора данной статьи в целом совпало с мнением Бернарда Лауна - американского кардиолога, нобелевского лау­реата, автора книги "Утерянное искусство врачевания"[5], которая была опубликова­на на русском языке в 1998 г. В книге при­водится большое количество клинических наблюдений. По сути, вся она посвящена проблеме гипоскилии и является един­ственной книгой по этой проблеме, пере­веденной на русский язык.

Имеется отклик на статью Герберта Л. Фреда, также опубликованный в журна­ле "Texas Heart Institute Journal" профессо­ром медицины Тсунг О. Ченг (университет Джорджа Вашингтона) [6]. В своей статье профессор предлагает альтернативный тер­мин для обозначения гипоскилии - гаджетофилия, т.е. чрезмерная зависимость от техники. Среди специальностей, наиболее склонных к гаджетофилии (гипоскилии), автор прежде всего выделяет гастроэнтеро­логию и кардиологию. Так, при пролапсе митрального клапана все реже полагаются на данные аускультации и все чаще - на эхокардиографию. Профессор называет использование фонендоскопа искусством, которое сейчас утрачивается из-за обилия других методов диагностики. Даже на ме­дицинских консилиумах обсуждаются не столько данные объективного осмотра, сколько результаты различных лаборатор­ных методов исследования.

В качестве решения возникшей про­блемы автор повторяет слова канадского врача Уильяма Ослера: "Четырьмя сторо­нами компаса студента-медика являются осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация".

Большим юмором отличается статья Мэттью Р. Левина - доктора медицин­ских наук из Сан-Франциско, название которой можно перевести как "Вывих медицины" [7]. В небольшой статье со­поставляются всего два факта из области травматологии. Первый, что диагноз "вы­вих плеча" и большинство его осложнений в 95% случаев могут быть выявлены с по­мощью простого физического обследова­ния больного, и второй, что в 100% случаев пациентам, обращающимся в отделение неотложной помощи с данной патологией в США, проводят УЗИ плечевого сустава. Опираясь на этот факт, автор считает, что в скором времени от гипоскилии мы придем к аскилии - полному отсутствию базовых клинических навыков.

Можно было бы предположить, что гипоскилия - проблема исключительно за­падных государств, сложившаяся в рамках закономерностей развития европейской цивилизации. Но это не так. Проблему гипоскилии признают не только западные врачи, но и их восточные коллеги. Среди них врач Аниша Сакар Тандон, консуль­тантрадиолог в Медицинском универси­тете святого Иоанна в Бенгалоре, Индия. В статье "Исчезновение искусства клини­ческой науки - гипоскилия" приводится клинический случай: из отделения не­отложной помощи поступила пациентка 58 лет, у которой требовалось исключить наличие церебрального венозного тромбо­за [8]. При МРТ не выяснили никаких при­знаков данной патологии, зато наблюдали некоторые изменения в базальных гангли­ях, которые могли указывать на метабо­лическую (печеночную) энцефалопатию. Автор немедленно связалась с отделением неотложной помощи для получения более подробной информации. В ответ ей со­общили, что поведение пациентки напо­минает психиатрическую патологию, по­этому ее и направили на МРТ. Детального объяснения радиолог получить не смогла. Аниша Сакар Тандон порекомендовала пересмотреть патологию пациентки и за­менить предварительный диагноз с психиатрического на метаболический. Автор решила пронаблюдать за путем постановки диагноза пациентке. После того как в 18.00 ей сделали МРТ, в 19.00 она прошла УЗИ органов брюшной полости, а в 20.00 под­верглась КТ брюшной полости, затем были получены данные лабораторных анализов и только после всего этого был выставлен диагноз "печеночная энцефалопатия". Автор называет эту ситуацию идеальной для рентгенолога и ужасной для пациента. Аниша Сакар Тандон уверена, что боль­шей части исследований можно было бы избежать при адекватном сборе анамнеза и внимательном обследовании. Данные МРТ уже указывали на печеночную энце­фалопатию, при осмотре пациентки можно было обнаружить асцит, не используя при этом КТ, а внимательный сбор анамнеза выявил бы, что по данным лабораторного анализа пациентка числится положитель­ной на гепатит в течение 5 лет.

Автор не в состоянии предложить ни­какое решение проблемы гипоскилии, она лишь констатирует ее проявления. По сло­вам радиолога, ее глубоко возмущает, что поступающие к ней пациенты недообследованы только потому, что лечащий врач не потратил нужное количество времени на разговор с ними. Следует отдать долж­ное нашей индийской коллеге: в то время как ей финансово выгодно, чтобы через ее руки проходило как можно большее число пациентов, она борется с состоявшейся си­туацией во благо пациентов и в ущерб себе.

И эта публикация не единственная. Тайяба Батул (Tayyaba Batool) - специалист На­ционального института детского здоровья в Карачи (Пакистан) опубликовала статью по детской гинекологии, где также подни­мается вопрос гипоскилии [9]. Приводятся 2 клинических наблюдения девочек 21 дня жизни и 12 лет. У новорожденной наблюдалась задержка мочи, у старшей девочки - инфильтрат в области малого таза. Обеим девочкам были проведены лучевые методы обследования (УЗИ и КТ соответственно) и только обычный осмотр области промеж­ности выявил заметную невооруженным глазом аномалию половых органов, кото­рая в первом случае препятствовала оттоку мочи, а во втором - менструальных выде­лений. В завершение статьи автор признает проблему гипоскилии актуальной, считая, что медицина больше не может двигаться в этом направлении.

Итак, примеров гипоскилии множе­ство. Но чтобы предложить решение про­блемы, нам нужно разобраться в причинах данного явления. Предположим, причины можно разделить на 2 группы. К первым относятся объективные (технологические) причины: совершенствование медицин­ских технологий, расширение спектра медицинских анализов, возрастающая доступность инструментальных методов исследования. Ко второй группе - субъ­ективные (аксиологические или ценност­ные) причины. Это философский вопрос, глубоко уходящий корнями в область пси­хологии.

К субъективным причинам можно от­нести проблемы в педагогике. Студенты и ординаторы берут пример с преподавате­лей и наставников, а от того, как происхо­дит процесс обучения, во многом зависит будущее профессиональное поведение мо­лодых специалистов.

Бороться с технологическими при­чинами гипоскилии невозможно. Мы должны содействовать прогрессу, а не сдерживать процесс развития технологий. Единственное, что можно сделать в от­ношении технологических причин - оп­тимизировать использование новшеств в медицине, определив, где это использование действительно необходимо, а где полезнее было бы применить старые про­веренные методы.

Логично предположить, что основное противодействие гипоскилии должно быть направлено против субъективных причин. Для того чтобы определить основные на­правления в этой борьбе, нужно хорошо представлять индивидуальную систему че­ловеческих ценностей. Именно здесь, в об­ласти аксиологии - науки о ценностях - нам видится путь решения медицинской проблемы. Так или иначе все цитирован­ные здесь авторы указывают на мораль­ный упадок в медицине, падение престижа профессии и связанную с этим безответ­ственность. Тем, кто поставит себе задачу решить данную проблему, можно будет по­рекомендовать такие труды по аксиологии, как, например, "Аксиология" В.В. Ильина [10] или "Запретная теория ценностей" Л.Б. Эрштейна [11].

Из всего перечисленного можно сде­лать следующие выводы:

1. Тенденция развития гипоскилии ха­рактерна для мировой медицины в целом.

2. В России эта проблема так же акту­альна, как и в других государствах.

3. Причины гипоскилии можно разде­лить на технологические и аксиологиче­ские (ценностные).

4. Борьба с гипоскилией должна быть направлена на оптимизацию технологи­ческих причин и против аксиологических причин.

5. На данный момент проблема гипоскилии не решена, есть только небольшой список предлагаемых педагогических мер.

6. Для всеобъемлющего решения про­блемы гипоскилии необходимо проведе­ние дальнейших исследований.


Литература

1. Послание президента РФ В.В. Путина Федеральному Собранию РФ от 4 декабря 2014 г. http://www. garant.ru/

2. Карманов М.В., Карманов А.М. Статистика и управление в современной России // Вестник универ­ситета (ГУУ). 2013. № 17.

3. Rodionova A. Hyposkillia as a cause of delayed diagnosis of acute appendicitis in the second half of pregnancy // BMC Proc. 2012. Vol. 6, Suppl 4. P12.

4. Fred H.L. Deficiency of clinical skills // Tex Heart Inst J. 2005. Vol. 32, N 3. P. 255-257.

5. Лаун Б. Утерянное искусство врачевания. М.: Крон-Пресс, 1998. 367 с.

6. Tsung O. Cheng Hyposkillia. Deficiency of clinical skills // Texas Heart Inst J. 2005. Vol. 32, N 4. P. 623-624.

7. Lewin M.R. Subluxation of clinical skills // Ann Emerg Med. 2014. Vol. 63, N 2. P. 271.

8. Sawkar Tandon A. The vanishing art of clinical science - hyposkillia // The Radiology stories. 2013. https:// radiologystories.com/2013/06/03/the-vanishing-art-of-clinical-science hyposkilia/comment-page-1/

9. Batool T. Hyposkillia and critical thinking: lost skills of doctors // APSP J Case Rep. 2010. Vol. 1, N 1. P. 9.

10. Ильин В. В. Аксиология. - М.: Изд-во МГУ, 2005. - 216 с. - 2000 экз.

11. Эрштейн Л.Б. "Запретная теория ценностей: психологические и социологические следствия представ­ления ценностей как динамических запретов" - СПб., 2008. - 122 с.

12. Andrews B.F. Sir William Osler's emphasis on physical diagnosis and listening to symptoms // South Med J. 2002. Vol. 95, N 10. P. 1173-1177.