Лапароскопическая холецистэктомия: разработка учебной программы с использованием средств виртуального отображения

13 Апреля 2016

Состояние проблемы. Внедрение учебной программы на основе квалификационной оценки, предполагающей использование средств виртуального отображения (ВО), может способствовать снижению количества ошибок во время выполнения реальных хирургических вмешательств. В данном исследовании для разработки учебной программы с применением симуляции лапароскопической холецистэктомии использовались научные методы.

Методы. К исследованию были привлечены начинающие (выполнившие <10 лапароскопических холецистэктомий), квалифицированные (выполнившие от 20 до 50 холецистэктомий) и высококвалифицированные (выполнившие >100 холецистэктомий) хирурги. Конструктная валидность определялась способностью дифференцирования 3 уровней опыта на основании показателей, полученных с помощью средств ВО, для 9 основных навыков, 4 дидактических заданий, моделирующих этапы оперативного вмешательства, и полной лапароскопической холецистэктомии на симуляторе с высокой достоверностью воспроизведения реального процесса. С целью анализа кривой обучаемости начинающие хирурги выполняли 10 повторов. Эталоном при определении уровня профессионализма служили показатели, полученные в ходе работы высококвалифицированных хирургов.

Результаты. В исследование были включены 30 начинающих, 11 квалифицированных и 16 высококвалифицированных хирургов. Конструктно валидными были признаны 8 из 9 основных навыков и 3 из 4 дидактических заданий, моделирующих этапы оперативного вмешательства. При выполнении полной версии виртуального оперативного вмешательства были выявлены значимые межгрупповые отличия показателей времени (1541, 673 и 816 с; p=0,002), количества движений (1021, 595 и 638; p=0,006) и длины пути (2038, 1235 и 1303 см; p=0,033). Кривые обучения вышли на уровень плато между 2-м и 9-м сеансами.

Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о том, что последовательное использование научных методов позволяет описать и разработать программу для обучения лапароскопической холецистэктомии с применением средств ВО.


Обучение в условиях операционной ча­сто происходит бесструктурно, эпизо­дично и зависит от случайных факторов, связанных с пациентами и их заболеванием. Не вызывает сомнений, что для дости­жения определенного уровня компетент­ности в выбранной области начинающим хирургам необходимо совершенствовать практические навыки. Для объяснения большей продолжительности выполнения оперативного вмешательства, большей ча­стоты осложнений и даже более высокого показателя смертности в течение такого периода совершенствования навыков не­однократно использовался термин "кривая обучения" [1, 2]. Хотя процесс обучения проходит под контролем опытных спе­циалистов, а пациент предоставляет ин­формированное согласие, в современной медицинской практике подобный подход не приемлем с экономической и этической точек зрения. Таким образом, необходимо исследовать, определить и внедрить спо­собы совершенствования хирургических навыков, которые позволят не подвергать пациента риску и предотвратить устрани­мые ошибки хирурга [3].

Для совершенствования технических навыков на ранних этапах обучения была предложена симуляция с виртуальным отображением (ВО) и компьютерным моделированием [4]. В недавно выполненном систематическом обзоре обосновывалась необходимость перехода к использованию имитации оперативного вмешательства в области лапароскопии и эндоскопии, поскольку при этом удается "обеспечить безопасный, эффективный и этичный путь приобретения хирургических навыков" [5]. Тем не менее авторы указывают, что каче­ство рассмотренных исследований сильно варьировало, и в них использовалось значительное количество различных страте­гий обучения участников. Было сделано заключение о том, что обучающие модули предпочтительно свести к стандартной учебной программе [6].

Цель учебной программы - приобре­тение обучающимися навыков определен­ного уровня, необходимых для перехода к оперированию более сложных случаев. Это не просто работа на симуляторе, но и особый режим обучения, который опре­деляет степень перенесения навыков в ус­ловиях операционной. Этот режим состоит из обучения, основанного на имеющихся теоретических знаниях, пошагового усво­ения технических навыков, получения об­ратной связи и развития профессиональ­ных навыков с дальнейшим применением их в реальных условиях [7].

Цель данного исследования - разработ­ка научно обоснованной пошаговой учеб­ной программы с ВО для приобретения технических навыков выполнения лапаро­скопической холецистэктомии (ЛХ). Хотя программы обучения для приобретения ос­новных и специальных навыков на симуляторах с ВО были описаны ранее [8, 9], это первый случай применения последователь­ного научного метода для анализа средства ВО ЛХ в полном объеме с целью разработки учебной программы. Основная трудность состояла в определении иерархической модели тренинга, подкрепленной объек­тивным измерением уровня профессио­нализма, а конечная цель - демонстрация значимого снижения длительности и на­клона кривой обучения во время выполне­ния ЛХ реальным пациентам.

Методы

Участвовавшие в исследовании субъ­екты были распределены на 3 группы: высококвалифицированные хирурги, вы­полнившие >100 ЛХ, квалифицированные хирурги, выполнившие от 20 до 50 ЛХ, и начинающие хирурги, выполнившие <10 ЛХ. Для включения в группы начина­ющих хирургов субъекты, которые не вы­полнили ни одной ЛХ, должны были вы­полнять роль первых ассистентов не менее чем в 5 ЛХ. Набор в исследование прово­дился лишь на основании собеседования. Единственным критерием исключения был опыт предшествующего использова­ния лапароскопических симуляторов лю­бого вида, включая тренажеры-коробки.

Технические средства виртуального отображения

Лапароскопический хирургический симулятор для ВО LAP Mentor™ (Simbionix Corporation, Cleveland, Ohio, США) пред­полагает отработку основных навыков, не­обходимых для лапароскопии, выполнение заданий, специфичных для оперативных вмешательств данного типа, и полную си­муляцию операций холецистэктомии. Име­ется 9 основных навыков (таких как ма­нипуляции обеими руками, рис. 1А), 4 дидактических задания, моделирующих этапы оперативного вмешательства (напри­мер, диссекция тканей в проекции треуголь­ника Кало, рис. 1Б) и 18 полных симуляций операций ЛХ. Полные версии операций ЛХ отличаются особенностями анатомии билиарной системы и выраженностью вос­паления. В рамках данного исследования, целью которого была разработка програм­мы обучения начинающих хирургов-эндоскопистов, использовался лишь первый тип ЛХ, легендой которого являлся паци­ент с желчной коликой в анамнезе и стан­дартной анатомией билиарной системы.


Субъекты выполняли манипуляции на вир­туальных тканях с помощью пары лапаро­скопических инструментов через устрой­ство, моделирующее тактильный ответ. Тип инструмента (зажим, ножницы, клипатор, диатермический крючок и т. п.) выбирали с помощью экранного меню. Подробное описание предлагаемых симулятором зада­ний представлено на табл. 1.


Предложенные задания

Каждый из 9 базовых навыков, 4 дидак­тических задания, моделирующих этапы операции, и симуляция полной ЛХ были выполнены в ходе 2 сеансов квалифициро­ванными и высококвалифицированными хирургами-участниками, и в ходе 10 се­ансов - начинающими хирургами. Перед началом выполнения задания каждому участнику предоставлялась возможность непосредственно ознакомиться с симулятором под руководством опытного опера­тора. Перед каждым заданием опытный оператор демонстрировал технику его выполнения, при этом субъект-участник имел возможность задать интересующие его вопросы. Длительность ознакомитель­ного периода составляла примерно 30 мин. Во время непосредственного выполнения заданий помощь участникам не предоставлялась.

Все сеансы были разделены перерывом длительностью не менее 1 ч, а начинающие хирурги-участники выполняли не более 2 сеансов за день.

Оценка результативности

Данные по каждому выполняемому за­данию объективно оценивались симулятором в фоновом режиме. Регистрировались различные данные, в том числе затрачен­ное время, показатели экономности дви­жений и аккуратности, время прижигания и балловая оценка ошибок. Данные со­хранялись программным обеспечением симулятора в виде электронных таблиц Excel™ (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, США).

Конструктная валидность - это тести­рование модели на способность к диффе­ренцированию различных уровней опыта и, следовательно, на ее пригодность для оцен­ки результативности [7]. Конструктная валидность каждого виртуального задания и обоснованность использования опреде­ленных виртуальных условий, созданных симулятором, для оценки технических на­выков, необходимых при выполнении ла­пароскопии, определяли путем сравнения средних показателей результативности трех групп хирургов в ходе первых двух сеансов обучения. Статистический анализ кривых обучения начинающих хирургов-эндо­скопистов использовали для выяснения, могут ли повторные занятия приблизить продемонстрированные ими показатели к соответствующим показателям опытных хирургов. Эталонные точки, которые долж­ны быть достигнуты перед переходом к сле­дующему этапу учебной программы, опре­деляли, рассчитывая средний показатель в баллах для каждого параметра во время второго сеанса выполнения заданий каж­дым опытным хирургом. Предполагалось, что при выполнении второй попытки за­дания опытные хирурги уже освоились со симулятором, который был им не знаком во время первой попытки.

Характер прохождения начинающими хирургами этих ясно обозначенных эта­пов (результаты сравнения показателей, полученных с помощью симулятора, т. е. конструктной валидности, анализа кривой обучения и определения эталонных точек) позволяет составить программу для обу­чения технике операции, опираясь на до­казательную базу, а не на предположения. Таким образом, программа подготовки на­чинающих хирургов является профессио­нально и научно обоснованной.

Статистический анализ

Выбор количества субъектов в группе (не менее 10) осуществлялся с учетом дву­стороннего критерия с α=0,05 и мощностью (1-β)=0,80 и предполагаемым уменьшени­ем времени, затраченного на завершение заданий опытными хирургами, на 30%, по сравнению с соответствующим показа­телем для неопытных хирургов (по данным ранее проведенных исследований с исполь­зованием средств ВО) [8, 9]. Расчетное коли­чество - 8 субъектов - было увеличено до 10 с поправкой на возможное выпадение или на техническую неисправность симулятора. В исследование были привлечены 30 не­опытных хирургов, при этом 10 субъектов прошли 10 сеансов обучения 9 основным навыкам, другие 10 субъектов практикова­лись лишь в выполнении 4 дидактических заданий, моделирующих этапы оператив­ного вмешательства, и еще 10 субъектов практиковались в выполнении виртуальной холецистэктомии в полном объеме. Было необходимо убедиться, что начинающие хирурги не пройдут 10 сеансов обучения на одном модуле ВО с последующим пере­ходом к другому, что могло бы нежела­тельно исказить результаты исследования. Подобная проблема не возникала при тре­нинге квалифицированных и высококва­лифицированных хирургов, поскольку они выполняли лишь 2 повтора каждого зада­ния.

Полученные данные были проанали­зированы при помощи SPSS® версии 16.0 (SPSS, Chicago, Illinois, США) с исполь­зованием непараметрических критериев. Сравнение показателей результативности в группах начинающих, квалифицирован­ных и высококвалифицированных субъек­тов проводили с использованием критерия Краскела-Уоллиса и U-критерия Манна-

Уитни в соответствии с необходимостью. Данные кривой обучения были проанали­зированы с помощью критерия Фридмана (непараметрический дисперсионный ана­лиз с повторными измерениями). Затем были выполнены множественные сравне­ния для определения момента выхода по­казателей на плато. Статистическая значи­мость была установлена на уровне p<0,05.

Результаты

В исследование были привлечены 57 субъектов, из них 16 были высококва­лифицированными, 11 обладали средним уровнем квалификации и 30 были начина­ющими хирургами. Из 16 высококвалифи­цированных хирургов 9 субъектов дважды выполнили задания на развитие 9 основ­ных навыков, 11 субъектов выполнили 4 дидактических задания, моделирующих этапы оперативного вмешательства, и 10 субъектов выполнили виртуальную холецистэктомию в полном объеме. 30 начина­ющих хирургов были разделены на 3 рав­ные группы. Участники 1-й группы 10 раз выполнили упражнения на развитие 9 ос­новных навыков, участники 2-й группы - 4 дидактических задания, моделирую­щих этапы оперативного вмешательства, а 3-й - 10 раз выполнили виртуальную холецистэктомию в полном объеме.

Основные навыки

8 из 9 основных навыков оказались конструктно валидными, преимуществен­но в отношении показателей затраченного времени и скорости завершения (табл. 2). Начинающие, квалифицированные и вы­сококвалифицированные хирурги выполняли упражнение "Клипирование и за­хватывание" со значимыми различиями в показателях времени (161, 120 и 111 с соответственно, p=0,009) и общей ско­рости (5,6; 7,4 и 7,9 см/с, p=0,011). При выполнении упражнения "Манипуляции обеими руками" имелось межгрупповое различие в показателях времени (171, 107 и 102 с; p=0,001), общей скорости (6,3; 6,7 и 7,3 см/с; p=0,049), общего количества движений (239, 128 и 128; p=0,007) (рис. 2) и общей длины пути (673, 484 и 512 см; p=0,016), пройденного концами инстру­ментов. Кроме того, разница по этим по­казателям была значима для двух навыков между группами начинающих и квалифи­цированных хирургов, а также между группами начинающих и высококвалифициро­ванных хирургов, однако разницы между группами квалифицированных и высоко­квалифицированных хирургов не отмеча­лось.



Анализ кривых обучения для группы начинающих хирургов выявил значимый уровень улучшения в упражнениях "Клипирование и захватывание" и "Манипуля­ции обеими руками" для вышеупомянутых валидных показателей, кроме общей ско­рости для последнего навыка. Все пока­затели вышли на уровень плато между 6-м и 9-м сеансами для данной группы, однако показатель общей скорости в упражнении "Клипирование и захватывание" вышел на плато на 2-м обучающем сеансе.

Дидактические задания

По данным, зарегистрированным симулятором, показатели, определяемые при вы­полнении задания "Клипирование и рассе­чение тканей - ретракция желчного пузыря" субъектами трех разных групп, не отлича­лись. При выполнении задания "Клипирование и рассечение тканей - манипуляции двумя руками" значимые различия имелись лишь в показателе общей скорости (3,5 см/с у начинающих хирургов, 4,1 см/с у квали­фицированных хирургов и 4,7 см/с у высококвалифицированных хирургов, p=0,049). Для задания "Диссекция тканей в проекции треугольника Кало" показатели затрачен­ного времени (p<0,001), общего количества движений (p=0,002),общей длины пути (p=0,011), общей скорости (p=0,001), пока­затель аккуратности (p=0,002), общее время прижигания (p=0,003) и общее время при­жигания без контакта с тканью (p<0,001) после 1-го сеанса значимо отличались среди начинающих, квалифицированных и высококвалифицированных хирургов. При вы­полнении задания "Выделение желчного пузыря" у всех начинающих хирургов были отмечены статистически значимые кривые обучения всех конструктно валидных пока­зателей с плато на 4-м сеансе (рис. 3).

Анализ кривых обучения для группы начинающих хирургов выявил значимый уровень улучшения в упражнениях "Клипирование и захватывание" и "Манипуля­ции обеими руками" для вышеупомянутых валидных показателей, кроме общей ско­рости для последнего навыка. Все пока­затели вышли на уровень плато между 6-м и 9-м сеансами для данной группы, однако показатель общей скорости в упражнении "Клипирование и захватывание" вышел на плато на 2-м обучающем сеансе.

Дидактические задания

По данным, зарегистрированным симулятором, показатели, определяемые при вы­полнении задания "Клипирование и рассе­чение тканей - ретракция желчного пузыря" субъектами трех разных групп, не отлича­лись. При выполнении задания "Клипирование и рассечение тканей - манипуляции двумя руками" значимые различия имелись лишь в показателе общей скорости (3,5 см/с у начинающих хирургов, 4,1 см/с у квали­фицированных хирургов и 4,7 см/с у высококвалифицированных хирургов, p=0,049). Для задания "Диссекция тканей в проекции треугольника Кало" показатели затрачен­ного времени (p<0,001), общего количества движений (p=0,002),общей длины пути (p=0,011), общей скорости (p=0,001), пока­затель аккуратности (p=0,002), общее время прижигания (p=0,003) и общее время при­жигания без контакта с тканью (p<0,001) после 1-го сеанса значимо отличались среди начинающих, квалифицированных и высококвалифицированных хирургов. При вы­полнении задания "Выделение желчного пузыря" у всех начинающих хирургов были отмечены статистически значимые кривые обучения всех конструктно валидных пока­зателей с плато на 4-м сеансе (рис. 3).

Выполнение виртуальной холецистэктомии в полном объеме

При выполнении виртуальной холеци­стэктомии в полном объеме были продемонстрированы значимые различия между субъектами трех групп по показателям затраченного времени (1541, 673 и 816 с, p=0,002), времени до выделения желчного пузыря (1487, 635 и 768, p=0,002), обще­го количества движений (1021, 565 и 768, p=0,006) и общей длины пути (2038, 1235 и 1303 см; p=0,033). Все конструктно ва­лидные показатели также характеризо­вались значимыми кривыми обучения с плато на 2-м и 3-м сеансах (p<0,001).

Составление учебной программы

Результаты исследования, кратко из­ложенные в табл. 3, были использованы для составления учебной программы. Были исключены 2 показателя - общая скорость в упражнении "Клипирование и захватывание", поскольку обучение, направленное на повышение скорости было сочтено нецелесообразным, и время до выделения желчного пузыря во время выполнения виртуальной холецистэктомии в полном объеме, поскольку оно было практически идентично показателю за­траченного времени и не служило мерой роста профессионализма. Итогом прове­дения исследования послужило создание квалификационно обоснованной учебной программы на основе виртуальной ЛХ, вы­полняемой в полном объеме (рис. 4).


Обсуждение

В данном исследовании был задейство­ван пошаговый анализ модулей и показателей средства виртуального отображения, по результатам которого была разработана учебная программа на основе виртуальной ЛХ, выполняемой в полном объеме. Конструктную валидацию модулей выполняли путем сравнения производительности дей­ствий участников, разделенных по уров­ню хирургического опыта на 3 группы. Далее были получены кривые обучения, свидетельствующие о том, что повторный тренинг на самом деле улучшает измеряв­шуюся симулятором производительность действий начинающих хирургов. Техни­ческие навыки, приобретенные в ходе тре­нинга на симуляторе, релевантны для ЛХ и способствуют сокращению периода, тре­буемого для достижения профессиональ­ного уровня, необходимого для выполне­ния реальных оперативных вмешательств.

Согласно учебной программе, под­готовка начинается с модулей основных навыков, с двумя сеансами повторения заданий на развитие 9 базовых навыков. Далее следует наработка двух наиболее тяжело усваиваемых (по данным кривых обучения) навыков. Переход к выполне­нию дидактических заданий, моделирую­щих этапы операции, требует достижения эталонных критериев производительно­сти, рассчитанных на основании данных о производительности действий опытных хирургов. Структура учебной программы идентична для 4 дидактических заданий, моделирующих этапы операции, которые подготавливают обучаемого к модулю вы­полнения виртуальной ЛХ в полном объ­еме. При этом перед завершением трени­ровочного периода к обучающемуся также предъявляются требования, касающиеся достижения критериев производительно­сти. Следует отметить, что учебная про­грамма следует скорее принципу дистри­бутивности, а не массивности, при этом в день проводится не более 2 обучающих сеансов, разделенных перерывом дли­тельностью не менее 1 ч [10, 11]. Наконец, для того чтобы гарантировать закономер­ное, а не случайное получение высокого балла, достижение каждого эталонного по­казателя необходимо продемонстрировать в течение 2 последовательных сеансов.

Данные, полученные в ходе этого иссле­дования, четко подтвердили конструктную валидность и прогрессирование кривой обучения модулей стимулятора. Интерес­но, что между показателями производи­тельности квалифицированных и высоко­квалифицированных хирургов при работе на симуляторе значимых различий не на­блюдалось. Это наблюдение подтверждает факт того, что группа квалифицированных хирургов приближается к фазе плато сво­ей кривой обучения ЛХ. Таким образом, занятия, согласно программе обучения, с большей вероятностью принесут пользу начинающим хирургам. Кроме того, заслу­живает внимания тот факт, что тенденция к сходству результатов при повышении уровня опыта и на фоне повторного тре­нинга начинающих хирургов.

Конструктная валидность упражнения для развития основных навыков на симуляторе для ВО LAP MentorTM изучалась и в ходе других исследований. McDougall и соавт. [12] анализировали эффектив­ность деятельности субъектов, разделен­ных по уровню опыта на 4 группы, соглас­но сумме баллов для каждого навыка [12]. Хотя исходы в отношении конструктной валидности основных навыков были по­ложительными, пока не ясно, насколько произвольный подсчет баллов, предло­женный производителем симулятора, при­емлем для определения степени овладе­ния навыками. Необходимо разработать доказательства удельного веса различных компонентов, которые составляют этот балловый показатель. В то же время в со­ответствии с результатами McDougall и соавт. [12], Zhang и соавт. [13] представили хорошие доказательства конструктной валидности основных навыков, касающихся времени и общего баллового показателя.

В нескольких ранее проведенных иссле­дованиях оценивались валидность и кри­вые обучения других устройств ВО [14, 15].

Однако выработанные базовые принципы использования симуляции в программе клинического обучения не были объедине­ны в последовательную и преемственную систему квалификационно обоснованного обучения. Результаты систематического об­зора, выполненного Sturm и соавт., свиде­тельствовали о наличии нескольких страте­гий обучения на основе ВО, используемых для подготовки к реальным оперативным вмешательствам. В большинстве исследо­ваний субъектов готовили на основе пред­писанного количества повторений; при ис­пользовании квалификационной оценки применялись изолированные модули, ос­нованные на показателях эффективности, продемонстрированных опытными хирур­гами [16, 17]. Для того чтобы расширить сферу использования обучающих симуляторов в программах подготовки хирургов-интернов следует предоставить руководство по использованию симулятора, являющее­ся рекомендованной программой обучения. Это позволит стандартизировать подходы в лапароскопической хирургии и послужит гарантией того, что начинающие хирурги перейдут к выполнению оперативных вме­шательств реальным пациентам лишь после достижения рекомендованных уровня ква­лификации.

Общими препятствиями к внедрению учебной программы являются высокая стоимость приобретения и эксплуатации симулятора, необходимость выделения дополнительного пространства для про­ведения тренинга и дополнительных учебных часов для включения учебной программы с применением средств ВО в учебный план подготовки врачей-интер­нов [18]. Возможно, сокращение кривой обучения во время выполнения реальных оперативных вмешательств будет спо­собствовать снижению общей стоимости подготовки каждого отдельного интерна-хирурга. Что касается графика занятий, согласно учебной программе, рекоменду­ется проводить не более 2 учебных сеансов в день с перерывом длительностью не ме­нее 1 ч между занятиями. Необходимость распределять занятия во времени очевид­на, однако пока неясно, как часто следует их проводить: 1 раз в день или 1 раз в не­делю [10, 11]. Внедрение данной учебной программы потребует определенных ком­промиссов при назначении учебных сеан­сов, однако при этом не следует забывать о важности приобретения навыков, по­скольку выполнение учебной программы предполагает достижение определенных показателей квалификации.

Данная учебная программа не предна­значена для замещения работы в операци­онной, однако она позволит части кривой обучения сформироваться в лаборатор­ных условиях [4]. При разработке учебной программы не учитывался ранее имев­шийся опыт выполнения оперативных вмешательств или владение техническими навыками и не проводилось объективное измерение этих показателей перед зачис­лением начинающих хирургов на обуча­ющий курс. В качестве начальной части программы обучения целесообразно вне­дрить модуль для развития когнитивных навыков, наподобие того, который ис­пользуется для ЛХ в Английском коро­левском хирургическом колледже [19]. Завершение данной учебной программы основывается на координационных навы­ках, а не на балловой оценке безопасности и не на показателях клинического исхо­да. Важным направлением исследований является использование шкал оценки технических навыков с их последующей интеграцией в программное обеспечение симулятора [20].

Крайне важно распространить данную учебную программу среди других поль­зователей средств ВО, что позволит вы­полнить внешнюю валидацию учебной программы и оценить ее простоту и при­менимость, а также окончательно опреде­лить, на самом ли деле она позволяет под­готовленным с ее помощью начинающим хирургам с большей легкостью и сноровкой переходить к выполнению лапароскопических оперативных вмешательств реальным пациентам. Таким образом, когда другие хирургические центры тоже перейдут к си­стеме обучения на основе средств ВО с объ­ективным измерением показателей квали­фикации перед выполнением оперативных вмешательств, - лишь вопрос времени.


Литература/References

1. Reichenbach D.J., Tackett A.D., Harris J., Camach D., et al. Laparoscopic colon resection early in the learning curve: what is the appropriate setting? Ann Surg. 2006; Vol. 243: 730-5.

2. Watson D.I., Baigrie R.J., Jamieson G.G. A learning curve for laparoscopic fundoplication. Definable, avoidable, or a waste of time? Ann Surg. 1996; Vol. 224: 198-203.

3. Aggarwal R., Darzi A. Technical-skills training in the 21st century. N Engl J Med. 2006; Vol. 355: 2695-6.

4. Aggarwal R., Ward J., Balasundaram I., Sains P., et al. Proving the effectiveness of virtual reality simulation for training laparoscopic surgery. Ann Surg. 2007; Vol. 246: 771-9.

5. Sturm L.P., Windsor J.A., Cosman P.H., Cregan P., et al. A systematic review of skills transfer after surgical simulation training. Ann Surg. 2008; Vol. 248: 166-79.

6. Anastakis D.J., Wanzel K.R., Brown M.H., McIlroy J.H., et al. Evaluating the effectiveness of a 2-year curriculum in a surgical skills center. Am J Surg. 2003; Vol. 185: 378-85.

7. Aggarwal R., Grantcharov T.P., Darzi A. Framework for systematic training and assessment of technical skills. J Am Coll Surg. 2007; Vol. 204: 697-705.

8. Aggarwal R., Grantcharov T.P., Eriksen J.R., Blirup D., et al. An evidence-based virtual reality training program for novice laparoscopic surgeons. Ann Surg. 2006; Vol. 244: 310-4.

9. Aggarwal R., Grantcharov T., Moorthy K., Hance J., et al. A competency-based virtual reality training curriculum for the acquisition of laparoscopic psychomotor skill. Am J Surg. 2006; Vol. 191: 128-33.

10. Mackay S., Morgan P., Datta V., Chang A., et al. Practice distribution in procedural skills training: a randomized controlled trial. Surg Endosc. 2002; Vol. 16: 957-61.

11. Moulton C.A., Dubrowski A., Macrae H., Graham B., et al. Teaching surgical skills: what kind of practice makes perfect? a randomized, controlled trial. Ann Surg. 2006; Vol. 244: 400-9.

12. McDougall E.M., Corica F.A., Boker J.R., Sala L.G., et al. Construct validity testing of a laparoscopic surgical simulator. J Am Coll Surg. 2006; Vol. 202: 779-87.

13. Zhang A., Hunerbein M., Dai Y., Schlag P.M., et al. Construct validity testing of a laparoscopic surgery simulator (Lap Mentor): evaluation of surgical skill with a virtual laparoscopic training simulator. Surg Endosc. 2008; Vol. 22: 1440-4.

14. Gallagher A.G., Satava R.M. Virtual reality as a metric for the assessment of laparoscopic psychomotor skills. Learning curves and reliability measures. Surg Endosc. 2002; Vol. 16: 1746-52.