Оценка конструктной валидности хирургического лапароскопического симулятора

02 Ноября 2016

Состояние проблемы. Мы представляем первоначальные данные о конструктной, содержательной и внешней ва­лидности хирургического лапароскопического симулятора LAPMentor (компания Simbionix) со средствами виртуаль­ного отображения.

Дизайн исследования. Студенты-медики (MS), ординаторы и стипендиаты (R/F), а также опытные лапароскопические хирурги (ES), проводившие <30 лапароскопических вме­шательств ежегодно (ES<30), а также те, которые проводи­ли >30 лапароскопических операций в год (ES>30), выпол­няли 9 заданий, направленных на формирование базовых навыков (SK), включая управление 0° и 30° камерами (SK1, SK2), зрительно-моторную координацию (SK3), клипирование (SK4), захват и клипирование (SK5), маневриро­вание двумя руками (SK6), рассечение (SK7), коагуляцию (SK8) и перемещение объектов (SK9).

Результаты. Средний возраст MS (n=23), R/F (n=24), ES<30 (n=26) и ES>30 (n=30) составил 26 (21-32), 31 (27-39), 49 (31-70) и 47 (34-69) лет соответственно. При выполнении заданий низшего порядка (SK3, SK4, SK5 и SK6) ES>30, ES<30 и R/F показали схожие результаты, которые были все же значительно лучше, чем в группе MS. При выполне­нии сложных заданий (SK7, SK8 и SK9) показатели ES>30 имели тенденцию к превосходству над результатами групп R/F и ES<30, которые были примерно равными, но в свою очередь существенно превосходили данные группы MS. Параметры качества выполнения SK8 в группе ES>30 были заметно выше, чем в группах R/F и ES<30, которые были сопоставимы друг с другом и явно опережали результаты, полученные участниками группы MS.

Заключение. По результатам работы на хирургическом симуляторе LAPMentor в области приобретения навыков, не имеющих отношения к работе с камерой (SK3-9), можно отличить испытуемых из групп ES от тех, которые ранее не работали с лапароскопическими инструментами. Результаты выполнения задания SK8 выявили наивысший уровень конструктной валидности за счет точной дифференциации групп MS, R/F, ES<30 и ES>30.


Сокращения

ES - опытные лапароскопические хирурги

MS - студенты-медики

R/F - ординаторы и стипендиаты

SK - учебные задания по формированию базовых навыков

Лапароскопия представляет неотъемле­мый компонент современной повсед­невной урологической практики. Это на­правление быстро развивается в крупных медицинских центрах, однако медленно внедряется в общую практику урологии, поскольку в большинстве случаев пред­полагает весьма крутую кривую обучения. Сниженное восприятие глубины, двухмер­ное изображение, ослабленные тактиль­ные ориентиры и ощущение конечного усилия, сообщаемого инструменту при ра­боте в контринтуитивной среде, крайне за­трудняют процесс обучения. Но по этим же причинам в отличие от открытой хирурги­ческой операции условия лапароскопиче­ского вмешательства можно воспроизвести компьютерными средствами виртуального отображения (виртуальной реальности). Необходимость постоянного обновления этих непростых лапароскопических на­выков сделали базовую лапароскопию до­ступной для симуляционного обучения [1]. Таким образом, хирургические симуляторы помогут хирургам-новичкам приоб­рести навыки управления лапароскопическими инструментами, компенсации угла расположения камеры и фалькрум-эффекта инструментов, а также отработать манипуляции обеими руками [2].

Перед началом работы на хирурги­ческом симуляторе его следует тщатель­но и объективно проверить на предмет научной надежности и валидности [3]. Из 5 признанных типов валидности [со­держательная, внешняя, конструктная, конкурентная и предсказательная (про­гностическая)] мы остановились на 3 основных видах валидности: содержа­тельной, внешней, конструктной. Одной из наиболее важных считается конструктная валидность, поскольку она подтверж­дает способность симулятора по резуль­татам анализа качества работы отличить опытного хирурга от неопытного. Со­держательная валидность характеризует применимость симулятора как средства обучения и оценивается по данным офи­циального заключения специалистов, ко­торые хорошо в нем разбираются. Этот параметр позволяет определить реальную способность симулятора выполнять за­явленные задачи обучения. Как правило, внешняя валидность произвольно оцени­вается неспециалистами и используется для оценки, насколько создаваемые симулятором условия близки к реальным, т.е. на каком уровне симулятор воспроизводит то, что он должен воспроизводить [3].

Цель настоящего исследования - пред­ставление начальной оценки конструктной, содержательной и внешней валидности хирургического симулятора LAPMentor (Simbionix) при его использовании для фор­мирования базовых навыков лапароскопи­ческой работы. Только после определения всех этих видов валидности целесообразно продолжать анализ с оценкой конкурент­ной (степень соответствия симулятора "золотому стандарту" технической подго­товки) и прогностической (подтверждение возможности прогнозировать будущий уро­вень навыков стажера при переходе к реаль­ной работе в операционной по показателям качества хирургической деятельности на симуляторе) валидности.

Материал и методы

После получения одобрения от Эксперт­ного совета Калифорнийского университета (Ирвин) студенты-медики (MS), ординато­ры, стипендиаты в области общей хирургии и акушерства и гинекологии (R/F) и опыт­ные лапароскопические хирурги (ES) были приглашены для участия в исследовании, проведенном с августа 2004 по январь 2005 г. Группу ES составили практикующие уро­логи, общие хирурги и гинекологи, прово­дящие лапароскопические вмешательства. Эта группа была разделена на 2 подгруппы: хирурги, проводящие <30 лапароскопиче­ских вмешательств в год (ES<30), и хирурги, ежегодно проводящие >30 лапароскопиче­ских операций (ES>30). В большинстве слу­чаев врачи группы ES>30 приняли участие в исследовании добровольно, во время 13-го Международного конгресса и Ежегодной конференции "EndoExpo" Общества лапароэндоскопических хирургов в Нью-Йорке (штат Нью-Йорк).

Система LAPMentor представляет компьютерный симулятор со средствами виртуального отображения, предназна­ченный для формирования основополага­ющих навыков лапароскопической работы. В его состав входят 2 симуляторных ра­бочих инструмента и камера. Движения инструмента и камеры передавали в вир­туальную рабочую среду, включая тактиль­ный регулятор, и отображали на 17-дюй­мовом плоском жидкокристаллическом мониторе. Задания по формированию базовых навыков (SK) включали работу с 0° камерой (SK1), работу с 30° камерой (SK2), зрительно-моторную координацию (SK3), клипирование кровоточащих участ­ков (SK4), захват и клипирование источ­ников кровотечения (SK5), работу обеими руками (SK6), рассечение (SK7), коагуля­цию (SK8) и перемещение объектов (SK9) (табл. 1).


Каждое базовое SK было разделено на компоненты, которые варьировали соот­ветственно характеру задания. Оценивали общее время выполнения каждого упраж­нения. Показатель точности в процентном выражении был определен как число "по­раженных" красных шариков, общее число снимков (SK1) и (SK2) или оба показателя, число корректных контактов с шариками, общее число "выбранных" шариков (SK3) или оба показателя, число правильно на­ложенных скобок, общее число наложен­ных скобок (SK4) или оба показателя, число случаев рассечения без посторонних повреждений, общее число рассечений (SK7) или оба показателя, а также количе­ство коагулированных выделенных струк­тур, их общее число (SK8) или оба показа­теля. Результаты по каждому базовому SK автоматически регистрировали в соответ­ствии с заложенным в системе алгоритмом и сохраняли в виде электронных таблиц в защищенном паролем каталоге. Общие результаты анализа качества деятельности системы LAPMentor представляли по всем 9 заданиям.

Шкалы SK и их компонентов сравни­вали между 3 группами участников. Затем заданные изготовителем показатели каче­ства выполнения заданий, включающие данные о скорости и точности работы, сравнивали между собой с определени­ем коэффициента корреляции каждого компонента с остальными. После пер­сонального практического инструктажа по каждому задания, который включал определение ожидаемых показателей, ре­гистрируемых переменных и штрафов за ошибки и проводился опытным специа­листом, участникам предоставлялась воз­можность выполнить одну попытку, после которой регистрировалось качество их деятельности. Участники выполняли зада­ния на симуляторе LAPMentor, последова­тельно переходя от задания 1 к заданию 9. Непосредственно по окончании работы на симуляторе проводили опрос каждого участника исследования (демографические данные, опыт хирургической работы и впечатления от работы на симуляторе). В анализ включали данные опроса ES, ка­сающиеся содержательной валидности, и MS, касающиеся внешней валидности.

Анализ данных включал в себя описа­тельную статистику, подсчет коэффициен­тов корреляции и сравнительный анализ средних показателей качества работы меж­ду 3 группами. Статистическую значимость различий определяли с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) или г-теста для независимых выборок. Зна­чимые результаты ANOVA обрабатывали методом парных сравнений с применением теста Стьюдента-Ньюмана-Кейлса (для гомогенных дисперсий) или теста Геймса-Хоуэлла (для гетерогенных групповых дисперсий). В качестве критерия стати­стической значимости был установлен номинальный α-уровень <0,05, не сдела­но никакой поправки для контроля ошиб­ки первого рода в случае множественных сравнений. Все расчеты проводили с по­мощью пакета статистических программ SPSS, версия 12.0 (SPSS Inc).

Результаты

Всего в исследовании участвовали 103 человека: 23 - MS, 24 - R/F, 26 - ES<30 и 30 - ES>30. Средний возраст участ­ников по группам: MS - 26 лет (21-32), R/F - 31 год (27-39), ES<30-49 лет (31-70) и ES>30-47 лет (34-69). Возраст участников обеих групп ES был пример­но одинаковым, но существенно выше, чем у лиц группы R/F, участники которой были, в свою очередь, заметно старше лиц группы MS. В группе MS было 25% жен­щин, в группе R/F - 21% и в группе ES - 4%. К моменту исследования все участники из группы R/F принимали участие в <30 лапароскопических вмешательств в качестве ассистентов, за исключением 1 старшего ординатора-общего хирурга и 1 стипендиата-уролога, которые при­нимали участие в >50 вмешательствах. Ни один из участников группы MS на мо­мент начала исследования не имел опыта лапароскопической работы.

Существенных различий показателей качества работы с камерами (SK1 и SK2) между участниками 4 групп не обнаружено (табл. 2, 3). В группах ES>30, ES<30 и R/F результаты при выполнении заданий SK3, SK4, SK5 и SK6 также были примерно одинаковыми, но они были существенно выше, чем у лиц группы MS. Результаты выполнения заданий SK7 (рассечение) и SK9 (перемещение объектов) в группах ES>30 и R/F были схожими, но при этом значительно превышали данные (p<0,01 для SK7, p<0,001 для SK9), выявленные у участников групп ES<30 и MS, которые, в свою очередь, немногим отличались между собой. Примечательно, что качество выполнения задания SK8 (коагуляция) в группах ES<30 и R/F было примерно одинаковым, но в целом существенно ме­нее высоким, чем в группе ES>30 (p<0,01), данные которой, в свою очередь, оказались заметно выше по сравнению с группой MS (p<0,001). При анализе общих и совокуп­ных данных было выявлено, что участни­ки групп ES>30 и R/F получили примерно одинаковые результаты (p=0,95), которые были значительно выше результатов, по­лученных участниками группы ES<30 (p=0,0001). Аналогично этому совокупные данные группы ES<30 были существенно лучше, чем в группе MS (p=0,0001).


Данные, касающиеся выполнения за­дания SK8 (коагуляция), были проанали­зированы повторно. Среднее и медиана качества выполнения для группы ES>30 составили 86 и 93 соответственно (рис. 1). В группе R/F было несколько случаев пре­вышения средних показателей SK8 группы ES>30, а в группе ES<30 их не было совсем. Аналогично этому в группе MS было мало случаев превышения показателей SK8 групп R/F и ES<30, а в сравнении с груп­пой ES>30 их не было совсем. Все средние показатели в группах MS, R/F и ES<30 были ниже самого низкого показателя группы ES>30.


Было отмечено, что одна из стипендиа­тов группы R/F прежде имела значитель­ный опыт лапароскопической работы в об­ласти общей хирургии в Южной Америке до начала специализации в данной области. В связи с этим ее результаты были перене­сены из группы R/F в более подходящую для нее группу ES<30, а данные выполне­ния задания SK8 подвергнуты повторному анализу. Таким образом средний показа­тель качества выполнения SK8 в группе ES>30 (86±14) оказался выше, чем в груп­пе ES<30 (79±15), правда, это различие было статистически незначимым. В этих группах индексы выполнения задания SK8 были значимо выше (p<0,0005) по срав­нению с группой R/F после проведенных изменений (52±17) и в группе MS (43±16). Хотя в пересмотренной группе R/F пока­затели SK8 были выше, чем в группе MS, различия были незначимы. Представляет интерес и тот факт, что 2 наивысших пока­зателя выполнения SK8 в группе R/F при сравнении с группой ES>30 существенно не различались (91±2,5 и 86±14 соответ­ственно). У одного участника из группы R/F был внушительный опыт лапароско­пической работы, а 2 других целенаправ­ленно специализировались в данной обла­сти. Показатель качества выполнения SK8 этих участников группы R/F (91±2,5) был значительно выше, чем у всей группы R/F при анализе без 4 самых высоких результа­тов (52±17; p<0,0005). Показатели качества деятельности также анализировали в виде процентных квартилей: 76% - 100%, 51% - 75%, 26% - 50% и 0% - 25% (рис. 2).

Показатели SK8 85% участников груп­пы ES>30 находились в квартиле 76-100, а 15% - в квартиле 51-75%. Ни у одного участника группы ES>30 показатель SK8 не превышал 50%. В группе ES<30 25% участ­ников были классифицированы в квартиль 76-100, 70% - в квартиль 51-75 и 26% - в квартиль 50 (по 35% в каждую квартильную группу), а 5% - в квартиль 0-25%. В группе R/F 27,5% участников были от­несены в квартиль 76-100, 27,5% - в квар­тиль 51-75, 45% - в квартиль 26-50 и ни одного в квартиль 0-25%. В группе MS 77% участников были отнесены в квартиль 26-50, 14% - в квартиль 51-75 и по 4,5% - в квартили 76-100 и 0-25%.

Показатели качества выполнения за­даний по каждой группе представлены в табл. 2. Участники группы MS были наи­менее точны при выполнении заданий SK3, SK5, SK6 и SK9. Важно отметить, что лица из группы MS не превзошли участни­ков группы R/F ни по одному заданию.

Участники групп MS и R/F оцени­вали внешнюю валидность (реалистич­ность воспроизведения ситуации) системы LAPMentor. Из них 94% оценили симулятор как среднюю систему по простоте использования и выполнения различных практических заданий. 89% участников сочли, что симулятор LAPMentor в практи­ческом плане реалистично воспроизводит рабочую ситуацию (табл. 4).


Участников группы ES>30 попросили оценить содержательную валидность симулятора LAPMentor (табл. 5). Большинство из них (91%) сочло систему LAPMentor по­лезным учебным средством, а 87% ответили, что симулятор так же хорош или даже лучше обычного тазового тренажера для обучения навыкам лапароскопической ра­боты. 91% участников группы ES>30 наме­рены рекомендовать систему LAPMentor для применения в рамках программы ла­пароскопической подготовки (см. табл. 5), а 74% считают, что она предоставляет хоро­шие условия для подготовки ординаторов перед началом реальной лапароскопиче­ской работы в операционной. 35% опро­шенных из группы ES>30 назвали симулятор LAPMentor адекватным средством сертификации, однако 39% не были уве­рены, что его можно использовать в этом качестве (см. табл. 5).

Обсуждение

Результаты заданий по работе с каме­рами (SK1 и SK2) хирургического симулятора LAPMentor не различаются в группах стажеров, как это ожидалось для заданий представляющих основные (фундамен­тальные) способности. По результатам заданий более высокого уровня, но од­новременно менее сложных, таких как зрительно-моторная координация (SK3), клипирование источников кровотечения (SK4), захват и клипирование кровоточа­щих участков (SK5), а также манипуля­ции обеими руками (SK6) предоставляли информацию, с помощью которой можно было различить хирургов, не имеющих и имеющих опыт лапароскопической ра­боты. Однако эти задания не позволяли дифференцировать хирургов в зависимо­сти от их прежнего опыта лапароскопиче­ских вмешательств.

Задания более высокого уровня и уме­ренной сложности, включая рассечение (SK7) и перемещение объектов (SK9), также предоставляли информацию, с по­мощью которой можно было различить хирургов, не имеющих и имеющих опыт лапароскопической работы. Интересно, что при выполнении этих заданий пока­затели качества работы в группах ES>30 и R/F были примерно одинаковыми, рав­но как в группах ES<30 и MS, но данные групп ES>30 и R/F были заметно выше, чем в группах ES<30 и MS.

Задание, связанное с коагуляцией (SK8), требует квалификации очень высо­кого уровня. Оно предполагает одновре­менную работу с инструментами обеими руками, сходную с диссекцией, и пользо­вание ножным приводом коагулирующего инструмента. Кроме того, правая педаль используется в сочетании с инструментом правой руки, а левая - с инструментом, управляемым левой рукой. С учетом этих особенностей данная задача, будучи более сложной, может быть и более ценной при выявлении хирургического опыта работы.

Действительно, показатели выполне­ния этого задания в группе ES>30 были значительно лучше по сравнению с други­ми группами. Примечательно, что резуль­таты выполнения SK8 участниками групп ES<30 и R/F были примерно одинаковы­ми, но значительно превосходили данные группы MS. Максимальный показатель выполнения SK8 в группе R/F у несколь­ких лиц был выше среднего показателя в группе ES>30, но самый низкий резуль­тат SK8 в группе ES>30 не был ниже сред­него показателя группы R/F. Следует отме­тить, что максимальный результат в группе ES<30 не превышал среднего показателя группы ES>30, а показатели группы ES<30 были сопоставимы с показателями группы R/F. Аналогично максимальный результат SK8 в группе MS не превышал среднего по группе ES>30. Таким образом, несколько участников групп MS и R/F очень хорошо справились с этим заданием высокого уровня, но ни один из их результатов не был лучше среднего показателя в группе ES>30. Эти данные подтверждают вывод о конструктной валидности SK8 системы LAPMentor.

Любопытно, что хирурги, обладающие некоторым опытом лапароскопической работы (R/F, ES<30 и ES>30) демонстриро­вали схожие результаты при работе с каме­рой по сравнению с испытуемыми группы MS. Это может быть следствием того, что ES редко используют камеры, а R/F поль­зуются ими чаще. Навыки работы с каме­рами по сути отражают основополагающие способности, поэтому трудно ожидать яр­ких различий по этому показателю между новичками и ES. Таким образом, опыт в области выполнения этих манипуляций отражался на результатах деятельности, подтверждая гипотезу о том, что навы­ки работы с камерой имеют низкую конструктную валидность, если тестируются на симуляторе LAPMentor. R/F устойчиво работали лучше, чем MS, и их результаты были аналогичны результатам ES. Лицам группы MS требовалось больше времени на выполнение большинства базовых SK по сравнению с другими группами.

Ограничение настоящего исследова­ния, которое может стать причиной для критики достоверности результатов, со­стоит в том, что участникам предостав­лялась только одна практическая попыт­ка для выполнения заданий. По данным Gallagher и соавт. [4] в небольших груп­пах (6 опытных хирургов и 6 хирургов, не имеющих опыта в области лапароскопии) показатели качества деятельности отдель­ных лиц и группы в целом существенно улучшаются при проведении нескольких (до 3) зачетных попыток. Другие исследователи утверждают, что люди с более бога­тым опытом виртуальных игр лучше дей­ствуют (работают) в условиях виртуальной реальности и при использовании модель­ных лапароскопических симуляторов по сравнению с теми, кто регулярно не игра­ет в подобные игры [5]. Это также может приводить к систематической ошибке, по­скольку в исследовании участвовали опыт­ные хирурги старшего возраста (медиана возраста - 45 лет по сравнению с 26 годами в группе MS и 32 - R/F). У участников этих 2 групп, естественно, опыт видеоигр боль­ше, так как они моложе, что теоретически может способствовать их успехам при ра­боте на симуляторе.

Система LAPMentor обеспечивала реалистичный формат воспроизведения и была названа участниками относительно простой в работе, т.е. данный симулятор обладает внешней валидностью. Наличие содержательной валидности симулятора LAPMentor также получило подтвержде­ние. В большинстве случаев участники группы ES>30 сочли симулятор ценным средством обучения и подготовки и реко­мендовали включить его в программу под­готовки по лапароскопии. Наиболее инте­ресным следует признать тот факт, что на данный момент отсутствуют данные, под­тверждающие наличие прогностической и конкурентной валидности у симулятора LAPMentor, однако треть ES назвали его адекватным инструментом сертификации. Правда, это может отражать недостаточ­ное понимание важности оценки научной валидности хирургических симуляторов. При другом подходе, по аналогии с под­готовкой пилотов, оценка симуляторов может быть настолько интуитивной, что некоторые хирурги признают ее необходи­мость в направлении привилегий и серти­фикации.

Компьютерные средства воспроизведе­ния быстро развиваются и могут стать по­лезными инструментами хирургической подготовки и аттестации хирургов. Досто­верных подтверждений их превосходства над тазовыми тренажерами пока нет, но компьютерные лапароскопические симуляторы способствуют объективной оценке хи­рургических навыков, относительно свобод­ны от преднамеренных или систематических ошибок, позволяют снизить внутри- и меж­личностные различия между испытуемы­ми, к тому же они более надежны [2, 6, 7]. Показатели индивидуальной деятельности регистрируются автоматически, исключая затратное по времени и средствам участие человека, а также противоречивые оценки, связанные с его необъективностью или не­внимательностью. Эти средства могут стать ценными инструментами контроля процес­са обучения с оценкой результатов по ходу работы. Несомненно, объективный анализ точности и эффективности формирования навыков является уникальной характеристи­кой компьютерных систем. Однако хирур­гические симуляторы в том виде, в котором они существуют, менее гибкие по сравнению с тазовыми тренажерами в отношении вве­дения новых задач и дороги при эксплуата­ции в рамках учебных программ [7].

При должном внимании к развитию данного направления медицинской про­мышленности гибкость симуляторных систем, несомненно, будет повышаться, а дополнительные программные средства и модули со временем сделают их приме­нение междисциплинарным. Следует при­знать, что поначалу вопросы стоимости бу­дут препятствовать этому развитию, однако сильным аргументом в пользу применения симуляторов в специализированных учеб­ных центрах станет перспектива повыше­ния качества хирургической подготовки.

Согласно данным, приводимым Seymour с соавт. [1], ординаторы, отобранные для мини-инвазивной хирургической подго­товки с использованием средств виртуаль­ного отображения (MIST-VR), выполняют диссекцию желчного пузыря на 29% бы­стрее и в 6 раз реже допускают ошибки по сравнению с не проходившими подготовку на симуляторах. Кроме того, симуляторы устраняют внутри- и межиндивидуальные различия между испытуемыми, что может оправдывать высокую стоимость компью­терных симуляторов. Среди их других до­стоинств можно назвать снижение затрат рабочего времени преподавателей. По за­вершении базовой подготовки по встро­енной в систему программе стажер может получать инструкции и работать на симуляторе один.

Ряд других компьютерных лапароско­пических симуляторов с набором заданий, анатомическим воспроизведением и на­личием (или отсутствием) тактильного ре­гулятора обладают высокой конструктной валидностью. Среди них можно назвать MIST-VR (Mentice AB) [8-10], LapSim (Immersion Medical) [11], MISTELS (SAGES FLS program) [12] и Xitact LS500 (Xitact SA) [13]. Следует признать, что современные валидные хирургические симуляторы работают только в области формирования базовых лапароскопиче­ских навыков. Симуляторы, предназна­ченные для приобретения навыков более высокого уровня и отдельных лапароско­пических вмешательств, пока не имеют полной валидации. Важно также сравнить симуляторы между собой, используя один и тот же процесс валидации. Такие иссле­дования в настоящее время проводятся при содействии Комитета хирургической подготовки Общества лапароэндоскопических хирургов.

Несмотря на то что конструктная валидность является важной характеристи­кой и ее следует оценить до того, как симулятор будет использоваться в качестве инструмента анализа, пока что исследо­вание данного средства обучения только начинается. Планируется провести более продолжительные исследования 2 других очень важных типов валидности: прогно­стической и конкурентной. Только после определения этих характеристик может быть одобрено применение симулятора в качестве инструмента обучения и ана­лиза. В настоящее время идут испытания, направленные на оценку прогностической валидности системы LAPMentor. Обуче­ние и оценка уровня технических навы­ков в хирургии представляют наименее систематизированные и стандартизован­ные компоненты классического хирурги­ческого обучения. Недавние ограничения продолжительности рабочего дня орди­наторов, рост стоимости операционного времени, внимание общества к медицин­ским ошибкам и вопросы этики обучения хирургическим навыкам в операционной стимулируют разработку учебных про­грамм приобретения основополагающих лапароскопических навыков при отсут­ствии риска. Внедрение хирургических стимуляторов в учебные программы, по-видимому, будет предоставлять возмож­ность обучения при отсутствии риска для максимального увеличения опыта и сни­жения продолжительности обучения слож­ным хирургическим методикам, а также способствовать снижению частоты ослож­нений. Имеются данные, свидетельствую­щие о том, что приобретенные навыки лапароскопической работы на симуляторе способствуют повышению безопасности пациента и минимизации продолжитель­ности вмешательства [1].

Обучение на неодушевленных объектах способствует формированию реальных на­выков лапароскопической работы, однако их объективная количественная оценка затруднена и требует контроля и анализа со стороны человека [2]. Компьютерные симуляторы позволяют объективно оце­нивать уровень формируемого навыка на основе качества деятельности, эффектив­ности движения инструментов, учета оши­бок, а не только по времени, затраченному на выполнение задания. Этот компьютер­ный формат функционирования позво­ляет также контролировать и сравнивать качество индивидуальной работы в ди­намике, что отражает кривую обучения, свойственную определенному навыку или вмешательству, а также обеспечивает воз­можность сравнения результатов работы отдельных лиц с данными квалифициро­ванных коллег и специалистов. При под­тверждении прогностической валидности можно сформулировать критерии уровня квалификации по отдельным навыкам и вмешательствам, а при соответствующих условиях это позволит хирургам перехо­дить к реальной работе в операционной по достижению установленного уровня под­готовки. Пребывание в операционной для ординаторов будет скорее привилегией, заслуженной в процессе обучения. К тому же симуляторы, подобные LAPMentor, регистрируют не только то, что делается, они обладают встроенными программны­ми средствами, которые извещают хирурга о совершенной ошибке, позволяя ему бы­стро исправить ее и продолжить коррект­ную и безопасную работу по выполнению задания, процедуры или того и другого.

В заключение следует отметить, что хи­рургический симулятор LAPMentor облада­ет приемлемой содержательной и внешней, а также подтвержденной конструктной валидностью. А точнее, SK8 - электрохирур­гическая коагуляция, выполняемая обеими руками с применением ножного переклю­чателя - была единственной манипуляци­ей, по результатам выполнения которой можно было четко различить лиц групп MS, R/F, ES<30 и ES>30. Чтобы определить, обладает ли данный лапароскопический симулятор прогностической и конкурентной валидностью, требуются дополнительные испытания, прежде чем прибор можно будет рекомендовать для включения в состав курса обучения как валидное и надежное средство подготовки и оценки качества деятельности.


Вклад авторов

Идея и дизайн: McDougall, Boker, Clayman.

Сбор данных: McDougall, Corica, Sala, Stoliar, Borin, Chu.

Анализ и трактовка результатов: McDougall, Corica, Boker, Clayman.

Подготовка рукописи: McDougall, Corica, Boker, Clayman.

Критический анализ: Boker, Clayman.

Статистическая экспертиза: Boker.

Источники финансирования: McDougall, Clayman.

Общий контроль: McDougall, Clayman.


Литература/References

1. Seymour N.E., Gallagher A.G., Roman SA., et al. Virtual reality training improves operating room performance. Results of a randomized, double-blind study. Ann Surg. 2002; Vol. 236: 458-64.

2. Madan A.K., Frantzides C.T., Shervin N., Tebbit C.L. Assessment of individual hand performance in box trainers compared to virtual reality trainers. Ann Surg. 2003; Vol. 69: 1112-4.

3. McDougall E.M. Surgical simulation. AUA Updates (Accepted for publication).

4. Gallagher A.G., Lederman A.B., McGlade K., et al. Discriminative validity of the Minimally Invasive Surgical Trainer in Virtual Reality (MIST-VR) using criteria levels based on experience. Surg Endosc. 2004; Vol. 18: 660-5.

5. Enochsson L., Isaksson B., Tour R., et al. Visuospatial skills and computer game experience influence the performance of virtual endoscopy. J Gastrointest Surg. 2004; Vol. 8: 876-82.

6. Munz Y., Kumar B.D., Moorthy K., et al. Laparoscopic virtual reality and box trainers: is one superior to the other? Surg Endosc. 2004; Vol. 18: 485-94.

7. Kothari S.N., Kaplan B.J., DeMaria E.J., et al. Training in laparoscopic suturing skills using a new computer-based virtual reality simulator (MIST-VR) provides results comparable to those with an established pelvic trainer system. J Laparoendosc Adv Surg. Tech A. 2002; Vol. 12: 167-73.

8. Taffinder N., Sutton C., Fishwick R.J., et al. Validation of virtual reality to teach and assess psychomotor skills in laparoscopic surgery: results from randomized controlled studies using the MIST-VR laparoscopic simulator. Stud Health Technol Inform. 1998; Vol. 50: 124-30.

9. Gallagher A.G., Richie K., McClure N., McGuigan J. Objective psychomotor skills assessment of experienced, junior, and novice laparoscopists with virtual reality. World J Surg. 2001; Vol. 25: 1478-83.

10. McNatt S.S., Smith C.D. A computer-based laparoscopic skill assessment device differentiates experienced from novice laparoscopic surgeons. Surg Endosc. 2001; Vol. 15: 1085-9.

11. Duffy A.J., Hogle N.J., McCarthy H., et al. Construct validity for the LapSim laparoscopic surgical simulator. Surg Endosc. 2005; Vol. 19: 401-5.

12. Fried G.M., Feldman L.S., Vassiliou M.C., et al. Proving the values of simulation in laparoscopic surgery. Ann Surg. 2004; Vol. 240: 518-28.

13. Schijven M., Jakimowicz J. Construct validity. Expert and novices performing on the Xitact LS500 laparoscopy simulator. Surg Endosc. 2003; Vol. 17: 803-10.