Возможности и перспективы применения метода кейс-анализа в подготовке врачей клинических специальностей

25 Октября 2016

В статье рассматривается оптимизация обучения медицинских специалистов в рамках Федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования. Освещены вопросы субъект-субъектного взаимодействия в образовательном процессе. Приведены примеры реальных ситуаций, показано влияние метода кейс-анализа на формирование личностных качеств будущего клинициста. В статье также отражено исследование воздействия кейс-метода на учебный процесс в медицинском вузе. Пилотные исследования применения кейс-технологии в обучении студентов медицинских вузов свидетельствуют о ее широких возможностях в оптимизации процесса высшего образования.


Приоритетной задачей высшего образо­вательного учреждения является под­готовка компетентного, ответственного, квалифицированного специалиста, кон­курентоспособного и востребованного на рынке труда, способного к эффективной работе на уровне мировых стандартов, го­тового к постоянному профессионально-личностному росту, социальной мо­бильности, инициативности, принятию самостоятельных решений и работе на качественно новом уровне [1]. Развитие личностного потенциала студента, реали­зация профессиональной составляющей будущего врача отражают критериальную суть эффективности высшего медицинско­го образования. В частности изменение со­держания медицинского образования, его дифференциация, внедрение в учебный процесс инновационных образовательных, а в систему здравоохранения - медицин­ских технологий актуализируют задачу раз­вития интеллектуальной, творчески мыс­лящей личности, грамотного специалиста в области здравоохранения. Реализация вышеперечисленных позитивных измене­ний в системе высшего образования воз­можна через провозглашение приоритета самостоятельной работы студентов в процес­се обучения в условиях высшей школы [3], увеличение ее доли в учебных планах. Она предполагает совершенствование форм и методов работы преподаватель­ского коллектива. В дидактическом аспек­те самостоятельная работа выступает как один из основных методов приобретения полного набора компетенций, как одна из организационных форм обучения, и, кроме того, является одним из основ­ных средств реализации студентом своих познавательных, творческих и рефлексив­ных способностей. Несомненно, ведущими факторами здесь остаются уровень подго­товки и личность самого преподавателя, его готовность оперировать всеми методами и способами, направленными на повыше­ние интереса к изучаемой дисциплине.

Актуальность настоящей работы обу­словлена противоречиями между возрас­тающей потребностью и объективной необходимостью формирования у буду­щих врачей-клиницистов аналитических и практических умений, а также недоста­точной разработанностью средств и соб­ственно кейс-технологии для достижения поставленной цели.

Проблема совершенствования обуче­ния медицинских специалистов высшего звена решается через реализацию в об­разовательной практике вуза Федераль­ных государственных образовательных стандартов высшего образования нового поколения. Инновации, обозначенные стандартами, заключаются в существен­ном перераспределении часов в пользу самостоятельной работы студентов, в обя­зательном применении интерактивных форм обучения, в подготовке пакета учеб­ных пособий, дидактических материалов, учебно-методических комплексов, а так­же в использовании сформированности общекультурных и профессиональных компетенций для мониторинга и оценки достижений обучающихся. Ориентация на результаты обучения, представленные в форме компетенций, подразумевает су­щественную перестройку всего образова­тельного процесса в вузе. Особую роль при этом играют активные методы обучения, которые опираются не только на процес­сы восприятия, памяти, внимания, но и на творческое продуктивное мышление, по­ведение, общение. Современные активные методы обучения включают в себя игровое имитационное моделирование, деловые игры [3]. Метод кейс-анализа выступает в качестве значимого шага к компетентностному подходу в профессиональном об­разовании, подразумевающем получение определенных знаний, навыков, умений, приобретение ключевых компетенций, фундаментальную подготовку вначале по определенному направлению, а затем с приобретением узкой специализации, продолжению обучения в форме постди­пломного образования и самообразования.

Кейс-метод позволяет применить тео­ретические знания к решению практи­ческих задач и может служить примером учебно-методического комплекса для про­ведения занятия по определенной теме [7]. Кейс-метод моделирует жизненно-профес­сиональную ситуацию, психолого-деонтологический аспект деятельности врача, способствует развитию аналитических, исследовательских, коммуникативных на­выков, позволяет определить проблему, с которой придется столкнуться в буду­щей профессиональной деятельности, определяет степень и глубину освоения студентами общекультурных и професси­ональных компетенций. Систематическая работа студентов по методу кейс-анализа помогает выработать стратегию поведения в конкретной профессиональной ситуа­ции, учит принимать взвешенные реше­ния. Получение знаний и формирование практических навыков при решении кей­са сопровождается развитием у студентов профессионального интереса, мотивации, формированием системы ценностей, са­мостоятельного мышления, умения про­никнуть в суть проблемы, навыков рабо­ты в команде, способности рассматривать и оценивать альтернативы, отстаивать собственную точку зрения. Решение кейса предъявляется и оценивается в форме от­крытой дискуссии (регламентированной, свободной), опроса (индивидуального, группового), поискового опыта с после­дующей презентацией результатов. В ме­дицинском образовании кейс также при­меняют в процессе структурированного экзамена с предварительной подготовкой обучающегося или без нее. Критериями оценки решения кейса выступают соот­ветствие решения сформулированным в кейсе вопросам, креативность либо алгоритмичность подхода (в зависимости от содержания кейса новаторство может быть обоснованным или нет), обоснован­ность решения, наличие альтернативных вариантов (комплексность решения), при­менимость решения на практике, про­гнозирование возможных проблем, про­филактика отдельных нежелательных последствий и выработка оптимального решения [2, 8].

Перспективным в обучении студентов медицинского вуза по направлению "Ле­чебное дело" нам представляется исполь­зование не просто метода кейс-анализа как средства текущей, промежуточной и итоговой аттестации студентов, а при­менение кейс-технологии (своего рода учебно-методического комплекса по от­дельной теме). При этом цель обучения заключается в формировании специали­ста, способного правильно и всесторонне анализировать ситуацию (распознавание симптомов болезни), выявлять возмож­ные причины их появления (факторы риска), устанавливать истинную причину заболевания (постановка диагноза), ана­лизировать возможные варианты реше­ния проблемы (проведение лабораторного и инструментального обследования), вы­бирать наиболее информативные и глубокие из них, приводить их в действие (назначение адекватного лечения) и кон­тролировать эффективность принятых мер (оценка самочувствия и состояния паци­ента, последующий мониторинг течения болезни) [1, 6].

Для успешного осуществления всех этапов указанной деятельности врачу нужны глубокие знания, владение опре­деленной методологией и опыт. Обычно вуз дает студенту теоретические знания, в меньшей степени владение определен­ной методологией и гораздо реже практи­ческий опыт. Метод кейс-анализа позво­ляет в значительной степени устранить эти недостатки обучения, так как он нацелен и на использование полученных знаний, и на овладение методологией, и, особен­но, - на приобретение опыта (решение задач, содержание которых максимально приближено к реальным ситуациям). Кейс выступает как объект изучения (клиниче­ский случай) и как эффективное средство обучения (алгоритмы диагностики). Как творческий процесс познания кейс-метод подразумевает коллективный характер познавательной деятельности, но не ис­ключает актуализацию индивидуализации процесса обучения. Он обеспечивает ими­тацию творческой деятельности студентов по производству известного в медицин­ской науке знания, а также может исполь­зоваться для получения принципиально нового знания, призванного обогатить собственный практический опыт. Кейс-метод выступает как принципиально необ­ходимое и важное дополнение к лекцион­ной методике проведения занятий, требует временных затрат для подготовки занятия, способствует активизации познавательной деятельности студентов, развивает способ­ность к решению социальных и профессиональных задач, поэтому мы использовали его при обучении студентов в группах на практических занятиях [1].

Если кейс-метод применяется много­кратно в течение всего учебного цикла, у будущих врачей вырабатывается опре­деленный опыт решения профессиональ­ных задач. Важная особенность метода кейсов заключается в том, что он спо­собствует развитию у студентов способ­ности к обоснованному, продуманно­му, аргументированному и осознанному выбору различных вариантов решения той или иной проблемы. При этом соз­даются предпосылки для формирования профессиональных ценностей, убежде­ний и, в конечном итоге, для акцентуализации ценностных ориентаций и их экстраполяции на профессиональную деятельность будущего врача. При систе­матическом применении ситуационных задач по методу кейсов на занятиях по клиническим дисциплинам наблюдается переход от пассивного к активному от­ношению к учебе, стимулируется интерес к изучаемой дисциплине, что позволяет студенту вести мониторинг собственных достижений и успехов, придает уверен­ность в своих силах.

В рамках нашего исследования мы изучили влияние кейс-метода на учебный процесс в медицинском вузе. Группа из 13 студентов прошла тест по определению уровней развития субъектности до заня­тия, организованного для студентов лечеб­ного факультета по методу кейсов, и после. Результаты теста представлены в таблице. Мы проверили гипотезу о влиянии инно­вационного метода обучения на подго­товку студентов лечебного факультета на уровне значимости 0,05. В данном случае представлены парные выборки.


ШАГ 1. Сформулируем проверяемую и альтернативную гипотезу:

ШАГ 2. Нами задан уровень значимости α=0,05.

ШАГ 3. Найдем критическое значе­ние и построим критическую область. Так как число степеней свободы df=13 - 1=12 и α=0,05, критическое значение t=2,179. Критическая область t>2,179.

ШАГ 4. По выборке вычисляем среднее значение и стандартное отклонение вы­борочных разностей, а затем выборочное значение статистики:

Сравним полученное значение стати­стики с критической областью (критиче­ские точки распределения Стьюдента). Зна­чение статистики попадает в критическую область: 2,42>2,179. На основании полу­ченных расчетных данных можно сформу­лировать итоговый результат исследования. Мы имеем достаточные основания, чтобы отвергнуть нулевую гипотезу. Это означает, что влияние метода кейсов как инноваци­онного метода обучения на развитие уровня субъектности является значимым на уровне 0,05 и полностью подтверждает необходи­мость и важность его применения в про­цессе преподавания как теоретических, так и клинических дисциплин.

Процесс подготовки кейсов выявляет умение работать с информационными тех­нологиями, что позволяет актуализировать имеющиеся знания, активизировать учебно-исследовательскую деятельность студентов. Поэтому кейс должен удовлетворять сле­дующим требованиям:

- соответствовать поставленной цели (обследование больного, разработка алгоритма лечения и т.д.);

- иметь соответствующий уровень труд­ности (осложнения основного заболе­вания, наличие сопутствующей пато­логии);

- иллюстрировать типичные ситуации и несколько аспектов поставленной проблемы (влияние различных факто­ров риска, наличие разных сопутствую­щих заболеваний);

- быть актуальным;

- провоцировать дискуссию (целесо­образность врачебных назначений);

- развивать аналитическое мышление;

- иметь несколько решений (альтернати­ва лекарственным препаратам с учетом противопоказаний или сопутствующей патологии).

Кейс-метод подразумевает обучение, при котором получение новой информа­ции основывается на рассмотрении пре­цедентов, фактов, аргументов, симптомов, синдромов.

Кейс-технология представляет синтез проблемного обучения, специфическую разновидность исследовательской аналити­ческой, проектной, информационно-ком­муникативной технологий. К достоин­ству обучения с применением кейс-метода справедливо можно отнести представ­ление о кейс-технологии как о совокуп­ности других методов: моделирования, системного анализа, мысленного экспери­мента, метода описания, классификации, дискуссии, игровых методов и др. [1, 3, 8]. По мнению ряда авторов, кейс-метод представляет синергетическую техно­логию, поскольку его суть сводится не просто к групповой деятельности, но к применению дифференцированного, индивидуального обучения и анализу всех выявленных результатов, что проявляется в виде эффекта умножения знания [6, 7].

Функция преподавателя заключается в разработке технологии обучения, пред­ставляющей анализ целей, выбор форм, способов, методов и средств обучения, обеспечивающих реализацию личност­ных способностей студентов. Любой кейс дает возможность преподавателю исполь­зовать его на различных этапах образова­тельного процесса: обучение, мониторинг, выполнение самостоятельной работы и контроль результатов. Задача препода­вателя состоит в активизации дискуссии с помощью проблемных вопросов, про­ведении экспресс-тестов, контроле про­цесса дискуссии. При этом он выступает в роли ведущего, генерирующего вопро­сы, фиксирующего ответы, задающего проблемные вопросы, поддерживающего и направляющего дискуссию, т.е. в роли регулятора процесса сотрудничества и со­творчества. Студенты должны самостоя­тельно принимать решения (имитация реальной действительности), а преподава­тель только разъясняет последствия риска (ухудшение состояния, смерть больного) принятия необдуманных решений. Рабо­та с кейсами призвана научить студентов анализировать представленную инфор­мацию (история болезни), прослеживать причинно-следственные связи (осложне­ния основной патологии и коморбидных состояний), выделять ключевые пробле­мы (ведущие синдромы и особенности течения заболевания), принимать ответ­ственные решения (выбор оптимальных методов лабораторной и инструменталь­ной диагностики, назначение адекватного лечения). Материалами для создания кей­са могут быть проблемные реальные си­туации в медицинской практике, вопросы психологии общения и деонтологии, интересные исторические факты из области медицины, литературные источники.

Мы согласны с мнением М.В. Антипо­вой о том, что актуальность внедрения ме­тода кейс-анализа в практику высшего про­фессионального образования в настоящее обусловливается несколькими тенденция­ми. Первая характеризует общий вектор развития образования в сторону приоб­ретения студентами навыков оперирова­ния полученными знаниями и умениями, позволяющими оставаться компетентным специалистом в мире возрастающего объ­ема информации, реализовывать страте­гию непрерывного образования через всю жизнь. Вторая является следствием требо­ваний к личностно-профессиональному развитию специалиста, остающегося в любых, даже кризисных, условиях про­фессионалом [2]. Мы полагаем, что фор­мирование профессиональных компетен­ций в обучении врачей-клиницистов будет результативным, если одним из системо­образующих компонентов в учебной дея­тельности студентов будет применение метода кейс-анализа. Кейс-технология реализует свой потенциал, только если создано соответствующее методическое обеспечение - разработаны кейсы хоро­шего качества и структура их применения на каждом занятии [8]. Кейс представля­ет результат отражательной деятельности преподавателя. Как интеллектуальный продукт он имеет своего автора и свои ис­точники. В реальной практике составле­ния кейсов чаще всего доминирует один источник. Данный подход может быть по­ложен в основу классификации кейсов по степени воздействия их основных источ­ников:

- практикоориентированные кейсы, которые отражают реальные жизнен­ные или профессиональные ситуации;

- обучающие (теоретические) кейсы, основной задачей которых является обучение;

- научно-исследовательские кейсы, ори­ентированные на исследовательскую деятельность.

Основная задача практического кейса заключается в том, чтобы детально и под­робно отразить конкретную реальную ситуацию, создать по сути дела действую­щую модель ситуации. При этом учебное назначение такого кейса может сводиться к тренингу обучаемых, закреплению зна­ний, умений и навыков поведения (при­нятия решений) в данной ситуации. Такой кейс должен быть максимально наглядным и детальным, а основной его смысл сво­дится к познанию жизни и обретению спо­собности к оптимальной самостоятельной деятельности. Хотя каждый кейс несет об­учающую функцию, степень выраженно­сти всех оттенков этой функции в разных кейсах неодинакова.

Кейс с доминированием обучающей функции, во-первых, отражает типовые ситуации, наиболее часто встречающие­ся в клинике, с которыми придется стол­кнуться молодому врачу в процессе про­фессионального становления, во-вторых, в обучающем кейсе на первом месте сто­ят учебные и воспитательные задачи, что предопределяет значительный элемент условности при отражении в нем реальных фактов из клинической практики. Ситуа­ция, проблема и сюжет в них представлены такими, какими они могут оказаться в по­вседневной работе. Они характеризуются искусственностью, сборностью из наибо­лее важных и правдивых жизненных де­талей. Такой кейс мало дает субъекту для понимания конкретного фрагмента жиз­ни общества. Однако он всегда формирует подход к такому фрагменту. Он позволяет видеть в ситуациях типичные обстоятель­ства и предопределяет способность анали­зировать ситуации через аналогии (похо­жие клинические случаи).

Основной смысл исследовательского кейса заключается в том, что он выступает моделью для получения нового знания о си­туации и поведения в ней. Его обучающая функция сводится к выработке навыков на­учного исследования через применение ме­тода моделирования (например, кейс "Вы назначены заведующим отделением, ваши действия по улучшению организации ле­чебной работы или оформлению медицин­ской документации"). Кейс, построенный по принципам создания исследовательской модели, следует применять не как метод общеобразовательного обучения, а как ме­тод повышения квалификации врачей. До­минирование исследовательской функции в нем позволяет довольно эффективно ис­пользовать его в научно-исследовательской деятельности.

Выделенные выше типы и функции кей­са следует называть базовыми, или первич­ными, поскольку они определяют наиболее значимые факторы воздействия на кейсы. Вместе стем можно выделить и вторичные источники формирования кейсов, которые носят производный характер от базовых ис­точников. Это может быть художественная и публицистическая литература, которая подсказывает идеи, а в ряде случаев опре­деляет сюжетную канву кейса (рассказы А.П. Чехова, повести М.А. Булгакова, рома­ны Ф.М. Достоевского и др.). Эффективное использование фрагментов из художествен­ной литературы и публицистики, которые благодаря таланту их авторов могут не толь­ко украсить кейс, но и сделать его интерес­ным, динамичным, хорошо усваиваемым, фрагменты из публицистики, включение в кейс оперативной информации из СМИ (новое в медицинских технологиях, инно­вационные подходы к диагностике забо­леваний, национальные и международные рекомендации по ведению пациентов) зна­чительно актуализируют кейс, повыша­ют интерес к нему со стороны студентов. Применение художественной литературы и публицистики придает кейсу культуро­логическую составляющую, стимулирует нравственное развитие личности.

Критическая масса кейсов, исполь­зуемая в программах и курсах, может ба­зироваться на местном материале. На­пример, в Самарском государственном медицинском университете были разрабо­таны и применяются следующие кейсы для обучения студентов медицинского вуза [1].

Пример 1. В последние годы в медицин­ской практике увеличивается количество случаев тромбозов и эмболий, являющихся следствием коагуляции крови в сосудах. Осо­бенно остро проблема тромбозов встает в реаниматологии.

Задания:

1) Что лежит в основе коагуляции крови?

2) Объясните механизм коагуляции фор­менных элементов крови.

3) Какие патологические состояния вли­яют на коллоидные свойства плазмы?

4) Какие лекарственные средства чаще всего являются коагулянтами крови?

5) Предложите возможные способы ре­шения этой актуальной проблемы.

Другим вариантом сценария для кей­сов являются сложные, иногда нетипичные клинические ситуации [5], требующие ана­литического мышления, достаточно вы­сокого уровня теоретической подготовки, глубоких знании смежных дисциплин, учета различных факторов, влияющих на тече­ние того или иного заболевания. Студенту предлагается интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследований или предложить дополни­тельные методы исследования. Такие за­дания обычно обсуждаются коллективно, заслушиваются разные варианты решения, их обоснования, а затем выбирается опти­мальное решение. Источниками таких кейсов являются случаи из собственной практики преподавателя, клинические си­туации, описанные в периодических и не­периодических изданиях по клинической диагностике.

Пример 2. На приеме у врача больному бронхитом был назначении препарат олететрин (содержит тетрациклина гидро­хлорид и олеандомицина фосфат), раствор хлорида кальция внутривенно и т.п. Больной, по образованию химик, ознакомившись с ан­нотацией лекарственнъх средств, возразил против совместного назначения указанных препаратов, объяснив свою точку зрения с позиции химических свойств веществ.

Задания:

1) Почему нельзя назначать такую ком­бинацию лекарственных средств?

2) Какие негативные последствия возможны для организма?

3) Какой орган окажется мишенью в этом случае?

4) Какие дополнительные знания необхо­димы врачу для более вдумчивого назначения лечения?

Использование различных клинических ситуаций и объемов заданий для построе­ния кейсов позволило нам впервые в Рос­сии создать 2 классификации кейсов по дисциплине "Клиническая медицина" [4, 5], которые могут быть с успехом примене­ны в практике высшего профессионального образования для подготовки медицинских кадров. Кейс-метод выступает как образ мышления преподавателя, его ноу-хау, его творческий подход. Для использования кейс-метода необходимы широкая демократизация и модернизация учебного про­цесса, формирование у преподавателей прогрессивного стиля мышления, этики и мотивации педагогической деятельности. Следует отметить, что применение кейс-метода требует наличия устудентов навыков самостоятельной работы, поскольку слабо развитая мотивация и неподготовленность могут приводить к поверхностному обсуж­дению кейса, ограничивают возможности участия в дискуссии.

Мы считаем, что воздействие кейс-метода на формирование личности спе­циалиста нуждается в дополнительных исследованиях. Существует ряд проблем, которые требуют решения:

- комплексный подход к выбору форм и методов обучения;

- междисциплинарная и межкафедраль­ная согласованность применяемых форм обучения;

- поиск, разработка и использование раз­ных методических приемов и дидакти­ческих материалов, повышение педаго­гического мастерства преподавателей.

Последовательное усложнение кейсов, структурирование их в кейс-технологию способствует продуктивному субъект-субъектному взаимодействию по типу сту­дент-студент и преподаватель-студент, помогает позиционировать образователь­ный процесс не только как практико-ориентированный (квазипрофессиональная деятельность при решении кейса воссоздает профессиональную атмосферу), но и как индивидуально ориентированный, создать условия для формирования и развития про­фессиональных компетенций будущих вра­чей, позволяет студентам объективно оце­нить качество своей подготовки и выработать программу самообразования. Пилотные ис­следования применения кейс-технологии в обучении студентов медицинских вузов свидетельствуют о широких возможностях предлагаемой технологии в оптимизации высшего профессионального образования.


Литература

1. Амиров А.Ф., Гаранина Р.М., Гаранин А.А. Активизация личностно-развивающего потенциала само­стоятельной работы студентов вуза как условие развития их субъектной позиции : монография. Самара: Офорт, 2014. 516 с.

2. Антипова М.В. Метод кейсов (case study): методическое пособие для преподавателей. М. : Мариинско-Посадский филиал ФГБУ ВПО "МарГТУ", 2011. 20 с.

3. Варданян М.Р., Палихова Н.А., Черкасова И.И., Яркова Т.А. Практическая педагогика: учебно-методическое пособие на основе метода case-study. Тобольск : ТГСПА им. Д.И. Менделеева, 2009. 188 с.

4. Гаранин А.А., Гаранина Р.М. Классификация медицинских кейсов // Педагогика. 2015. № 5. С. 106-111.

5. Гаранин А.А., Гаранина Р.М. Классификация медицинских кейсов в зависимости от типа клинической ситуации // Alma mater (вестник высшей школы). 2015. № 7. С. 54-59.

6. Гаранина Р.М. Реализация личностно-развивающего потенциала самостоятельной работы студентов медицинского вуза в процессе освоения теоретических дисциплин // Педагогический журнал Баш­кортостана. 2011. № 4 (35). С. 145-149.

7. Долгоруков А.М. Метод case-study как современная технология профессионально-ориентированного обучения. URL: http://www.vshu.ru/lections.php?tab_id=3&a=info&id=2600.

8. Еремин А.С. Разработка и апробация кейсов: особенности разработки кейсов, выбор главных особен­ностей, плана и текста кейса // Инновации в образовании. 2010. № 3. С. 15-36.