Оценка степени сформированности навыков и клинических компетенций у студентов

15 Октября 2019

Экстренная медицина, анестезиология-реаниматология и интенсивная терапия - уникальные дисциплины, требующие особых условий обучения для принятия клинических решений. Формирование навыков собственной учебной деятельности, ведения записей и оценки результатов приводят к приобретению профессиональных компетенций, что позволит врачам оказывать высококвалифицированную медицинскую помощь.

Цель исследования

Формирование профессиональных компетенций при оказании неотложной помощи пациентам с учетом современных медицинских технологий.

Неотложная медицина - сложный раздел медицинской помощи, так как она требует от врача быстрого и правильного принятия решения. Объем и глубина медицинских знаний и технических навыков, необходимых для оказания неотложной помощи, продолжают стремительно увеличиваться. Одна из приоритетных целей образования - снижение частоты медицинских ошибок, которые могут привести к негативным последствиям [1-3].

Увеличение объема клинического обследования, административных обязанностей, ведения документации все чаще приводит к недостатку времени, необходимого для обучения врача. Задача образовательных учреждений - формирование клинических компетенций у будущего врача, способного оказать высококачественную неотложную помощь пациенту, находящемуся в критическом состоянии. Необходимо найти решение проблемы безопасного и качественного лечения путем обеспечения полноценного обучения с помощью современных образовательных технологий и их успешного применения в клинических условиях. Необходимость новых подходов к обучению обусловлена экспоненциальным ростом медицинских знаний, потребностью врачей приспособиться к динамичным и клинически сложным условиям практики неотложной медицины. Новые образовательные технологии могут повысить мотивацию к обучению и улучшить качество получаемых знаний [3, 4].

Использование симуляционных технологий, в том числе методики "Стандартизованный пациент", по сравнению с традиционным подходом к обучению более эффективно в приобретении знаний и формировании профессиональных компетенций.

Ролевая игра обеспечивает методологическое преимущество в процессе обучения. Она может не только быть эквивалентным образовательным средством, но и способствует лучшему пониманию состояния пациента и, следовательно, эмпатическому подходу к его проблемам в реальных условиях [5, 6].

Для эффективного принятия клинических решений в неотложной медицине необходимо не только обучать студентов-медиков алгоритмам лечения, но и формировать у них клиническое мышление, что позволит провести своевременное медицинское обследование. Немаловажно обучение техническим навыкам и взаимодействию с группой. Это приводит к снижению ошибок и осложнений при оказании неотложной помощи реальным пациентам [7-9].

Обучение оказанию помощи в неотложной медицине должно состоять из теоретических знаний, алгоритмов, а также выработки практических навыков, таких как быстрая оценка пациентов, технические и коммуникативные навыки [7, 10, 11].

Материал и методы

В вариативную часть программы специалитета по направлению подготовки 31.05.01 "Лечебное дело" входит учебная дисциплина "анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия". Конечная цель обучения - формирование у студентов медицинского института профессиональных клинических компетенций, алгоритма оказания квалифицированной медицинской помощи при критических состояниях.

На практических занятиях обсуждаются вопросы назначения инфузионной терапии, лечебного энтерального и парентерального питания при критических состояниях, водно-электролитный обмен и виды его нарушения, правила их коррекции. При решении клинических задач по инфузионной терапии внимание акцентируется на расчете объема вводимой жидкости, ее составе, скорости введения растворов в зависимости от клинической ситуации (шок, острая кровопотеря, рвота, диарея и т.д.). Решение клинических задач, посвященных энтеральному и парентеральному питанию, осуществляется с учетом клинической ситуации и энергетических потребностей пациента. Студенты рассчитывают параметры основного обмена, назначают определенный вид питания.

Наряду с традиционными методами обучения используется ролевая игра - педагогический метод с высокой эффективностью. В качестве "врача" и "пациента" выступают сами студенты. При этом достигаются следующие цели: всесторонняя оценка действий "врача" и знание "пациентом" всех тонкостей предполагаемой болезни.

Во время обучения у студентов проводили непрерывную оценку 3 навыков, которые являются составной частью профессиональных компетенций: планирования собственной учебной деятельности (СУД), ведения записей, оценки собственных результатов. Каждого обучающегося оценивали по этим навыкам. Для объективного анализа уровни формирования навыков оценивали по принципу: "сформирован", "сформирован не полностью", "не сформирован". Для повышения эффективности учебного процесса применяли индивидуальный подход к каждому обучающемуся в зависимости от исходных результатов оценки сформированности навыков.

Уровень знаний оценивался по 3-балльной системе: "высокий", "средний" и "низкий". При высоком уровне у студента глубокие теоретические знания по фундаментальным дисциплинам, он хорошо владеет методами расчета объема инфузионной терапии, скорости введения жидкости, в том числе при параллельном назначении растворов. Умеет рассчитать микроперфузию препаратов, суточную потребность в электролитах, назначить парентеральное и энтеральное питание, написать лист назначений и инфузионной терапии. Может вести дискуссию и отстаивать свою точку зрения.

При среднем уровне у студента неглубокие теоретические знания по фундаментальным дисциплинам, у него вызывают затруднение расчеты объема инфузионной терапии, скорости введения жидкости, в том числе при параллельном назначении растворов. Рассчитывает микроперфузию препаратов, суточную потребность в электролитах после многократного объяснения, понимает общие принципы назначения парентерального и энтерального питания, затруднено написание листа назначений с учетом особенностей заболевания. В дискуссию не вступает, озвучивает обобщенные положения, не может представить свою точку зрения.

Низкий уровень характеризуется поверхностными теоретическими знаниями по фундаментальным дисциплинам. Студент не может рассчитать объем инфузионной терапии, скорость введения жидкости, в том числе при параллельном назначении растворов. Не умеет рассчитать микроперфузию препаратов, суточную потребность в электролитах, понимает общие принципы назначения парентерального и энтерального питания, но не может написать лист назначений. В дискуссии не принимает участия, так как не может высказать свою точку зрения на обсуждаемую тему.

Обеспечивается принцип справедливости, подразумевающий равные возможности для обучения. Во время учебного процесса используются единые критерии оценки достижения студентами учебной цели.

Во время практических занятий проводили непрерывную индивидуальную и групповую оценку теоретических знаний и практических навыков.

Результаты и обсуждение

Одна из задач обучения - формирование и закрепление нескольких навыков, необходимых в последующей трудовой деятельности.

  1. Навык планирования СУД. Он подразумевает формирование у студента потребности в непрерывном образовательном процессе с целью закрепления имеющихся и приобретения новых знаний в различных отраслях медицины, повышения мотивации к обучению, создании им учебных проектов, схем и т.д., в том числе с использованием технических средств, направленных на улучшение результатов собственной квалификации.
  2. Навык ведения записей предполагает выработку правильного оформления листа инфузионной терапии (расчет объема инфузии, парентерального питания, скорости введения жидкости, расчета суточной и разовой дозы определенного препарата), квалифицированного назначения лечения, основанного на догматах доказательной медицины.
  3. Навык оценки собственных результатов, т.е. выработка критического отношения к своей работе, поиск неудач и путей их устранения, постоянная работа над собой с целью повышения уровня знаний и умений. Понимание личной ответственности за пациента.

Успех в обучении зависит в первую очередь от самого обучающегося, закрепления имеющихся знаний и стремления к познанию нового. Дисциплина "анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия" объединяет уже имеющиеся знания по терапии, хирургии, неврологии и продвигает их на следующий этап развития личности врача: формирование необходимых практических навыков, клинического мышления и профессиональных компетенций.

Задача преподавателя - оценить необходимые навыки или помочь обучающемуся их сформировать (табл. 1).

Навыки планирования СУД сформированы индивидуально. Самостоятельная подготовка к занятиям не вызывает затруднений у половины обучающихся, в 25,6% случаев навык сформирован не полностью, а у остальных - не сформирован. Навыки использования дополнительной литературы и интернет-ресурсов сформированы практически одинаково. На занятиях студентам обязательно перечисляют сайты, на которых они должны найти информацию по определенной теме занятия, например сайт Федерации анестезиологов-реаниматологов, Российского общества кардиологов, пульмонологов, но показатель использования сайтов по профильным специальностям составляет всего 34,9%.

Схематическое изображение патологического процесса или схемы лечения с первого раза могут выполнить только 34,9% студентов, для остальных обучающихся эта задача выполнима при неоднократном объяснении задания. Для создания схемы те же 34,9% студентов используют графические редакторы. Владение персональным компьютером на достаточном уровне выявлено у 76,8% обучающихся.

Навыки ведения записей напрямую зависят от подготовки на предыдущих курсах обучения. У большинства сформирован базовый навык заполнения истории болезни с учетом нозологии. При обучении на цикле приобретаются новые элементы, такие как расчет объема инфузионной терапии, парентерального и энтерального питания, электролитов. Задача преподавателя - формирование навыка ведения записей, обоснования определенного вида лечения с учетом физиологии и патофизиологии критических состояний, т.е. действий врача в условиях, когда необходимо быстрое и правильное принятие решения.

Конечная цель обучения - приобретение устойчивых навыков, основанных на глубоком понимании процессов, происходящих в организме пациентов с дыхательной недостаточностью, шоком, нарушениями электролитного состава и другими критическими состояниями. Такое понимание необходимо, так как от врача при лечении пациента в критическом состоянии требуется быстрота анализа клинической ситуации, назначения лечения, правильное и четкое заполнение документации - листа инфузионной терапии.

Студенты осваивают расчет объема инфузионной терапии в зависимости от клинической ситуации, скорость введения жидкостей, методы контроля эффективности лечения. При формировании навыка ведения записей акцентируется внимание на коммуникации с другими врачами, медицинской сестрой, которая будет выполнять назначения. Подчеркнута важность четкости написания назначений.

Защита клинической учебной задачи, написание листа инфузионной терапии с первого раза практически невозможны, так как в работе почти всегда имеются ошибки в расчете инфузионной терапии, парентерального питания, потребностей в электролитах и т.д. Для устойчивого формирования этого навыка необходимы многократное повторение и индивидуальная работа с каждым студентом. Каждый обучающийся переписывал работу 2-3 раза.

В табл. 2 представлены результаты обучения.

Оценка уровня знаний обучающихся

Оценка уровня теоретических знаний, полученных на предыдущих курсах обучения, - важный аспект преподавания, так как от этого зависит эффективность дальнейшего обучения. Высокий уровень теоретических знаний отмечен у 11 (25,6%) студентов. Эффективность обучения и мотивация были высокими, студенты быстро освоили необходимые навыки. У половины обучающихся был средний уровень исходных знаний, темп закрепления имеющихся навыков и приобретения новых снижен. Наибольшие трудности вызывают расчет потребности в электролитах, назначение энтерального и парентерального питания, написание листа инфузионной терапии. Особую категорию представляют 10 (23,3%) студентов с низким уровнем теоретической подготовки. У них отмечаются трудности с освоением всех перечисленных расчетных величин, что затрудняет формирование новых профессиональных компетенций.

На скорость приобретения навыка влияют уровень сформированности компетенций, степень мотивации к обучению, индивидуальные способности к восприятию информации. Эти факторы учитываются при обучении, в случае необходимости используется принцип индивидуального подхода к студенту. За время цикла не у всех студентов вырабатывается навык ведения записей, в этом случае проводится дополнительная индивидуальная консультация.

Навык оценки собственных результатов является результирующим, так как влияет на формирование профессиональных клинических компетенций, личности врача. Специалист должен уметь провести анализ своей работы, выделить положительные стороны и критически оценивать недочеты, ошибки в работе, которые могут негативно влиять на исход заболевания. Для формирования навыка использовали дискуссию в группе, ролевые игры и дебрифинг. Во время ролевой игры участники должны максимально раскрыть свою роль, акцентировав внимание на ключевых моментах (см. рисунок).

Ролевая игра "Врач-пациент"

Роль "врача"

  1. Контакт с пациентом. В реальных условиях это основополагающий раздел для установления доверительных и доброжелательных отношений между врачом и пациентом. Происходит отработка коммуникативных навыков, включающих формирование у будущих врачей чувства сопереживания, сострадания, умение выслушать больного, собрать анамнез жизни и заболевания, акцентировать свои вопросы на главных деталях.
  2. Клинический осмотр пациентов с неотложными состояниями. В этом случае используется принцип ABCDE (Airway - дыхательные пути; Breathing - органы дыхания; Circulation - органы кровообращения; Disability - нервная система; Exposure - все остальное), позволяющий быстро и эффективно оценить состояние пациента.
  3. Использование шкалы ранней настороженности, которая позволяет на этапе осмотра прогнозировать дальнейшее ухудшение состояния пациента, принять решение о госпитализации (общее отделение, палата интенсивной терапии, реанимационное отделение) и тем самым предотвратить его ухудшение [12].
  4. Постановка клинического диагноза.
  5. Назначение лечения.

Используется принцип: осмотр → принятие решения → действие → результат, т.е. формируется определенный алгоритм действий и клинического мышления.

Роль "пациента"

  1. Погружение в образ пациента. Выделяют несколько вариантов: от идеального до сложного пациента.
  2. Контакт с врачом, ответы на вопросы врача, формулировка жалоб, характерных для рассматриваемой нозологической формы.
  3. Реакция на проводимый осмотр
  4. Реакция на назначенное лечение
  5. Оценка действий врача на каждом этапе
В случае необходимости в ролевой игре используются элементы симуляционного обучения: манекены для проведения компрессий грудной клетки, дефибрилляции, внутрикостного или внутривенного доступа и т.д. Этот прием в значительной степени повышает эффективность обучения, так как требует быстрой перестройки и реакции "врача" на изменяющуюся ситуацию, а также увеличивает скорость мышления.

Состояние "пациента" изменяется в зависимости от допущенных ошибок, неточностей в действиях "врача". Конечная цель ролевой игры в случае правильных действий врача - выздоровление пациента. Исполняя роли, участники закрепляют приобретенные компетенции, учатся понимать правильность своих действий, находят ошибки, способы их устранения, повышают мотивацию к обучению.

Ролевая игра позволяет вовлечь в процесс обучения не только 2 участников, но и всю группу. Остальные студенты играют роль "экспертов", одновременно оценивают работу и "врача", и "пациента", отмечают соблюдение принципа работы "врача", алгоритма оказания помощи, правильность постановки диагноза и назначения лечения с учетом клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи. Блиц-опрос "экспертов" позволяет преподавателю оценить уровень их знаний, способность к анализу ситуации, принятию альтернативных решений, умению вести аргументированную дискуссию. Этот метод дает возможность преподавателю проводить непрерывную оценку знаний и умений, эффективность формирования компетенций.

Дебрифинг позволяет пошагово оценить исполнение роли самому обучающемуся. При проведении обсуждения соблюдается последовательность оценки. В первую очередь свое мнение высказывает пара "врач-пациент", затем остальные студенты. Сначала выделяют положительные стороны работы, что было сделано правильно, согласно алгоритму оказания помощи, затем к обсуждению присоединяется группа. На следующем этапе участники ролевой игры и группа вырабатывают навык оценки собственных результатов, анализируют недостатки, упущения, критически оценивают свою работу. Акцентируют внимание на ошибках, недочетах, сразу их исправляют, предлагают правильное лечение, дополнительное обследование и др. Некоторые участники боятся говорить о своих ошибках, испытывают чувство стыда, стеснение перед группой. Задача преподавателя заключается в создании психологически комфортной среды обучения, преодолении ложного стыда.

Большинство студентов сформировали навык оценки собственных результатов, но, как видно из табл. 1, степень приобретения навыка различная. Часть студентов не могут достичь результата в отведенное учебное время. Преподаватель учитывает факторы, препятствующие успешному усвоению учебного материала.

Обучение неотложной медицине становится приоритетом образования, так как, с одной стороны, в профессиональном стандарте врача-специалиста законодательно закреплены конкретные трудовые функции, с другой - произошли серьезные изменения в работе медицинских учреждений, улучшена материально-техническая база, появилось высокотехнологичное оборудование, что вызывает потребность повысить профессиональные компетенции врача [13].

Процесс обучения в большей степени зависит от самого обучающегося: наличия у него конкретно сформулированной цели, достаточной мотивации, индивидуальных способностей. Преподаватель, анализируя успехи каждого обучающегося, обеспечивает персонифицированный подход к обучению, играет роль направляющего и повышающего мотивацию. Важный элемент обучения - наличие обратной связи со студентами, что повышает качество усвоения материала [14, 15]. В то же время необходим выбор инструментов оценки результатов подготовки, которые коррелируют с качеством обучения. Использование количественных инструментов оценки позволяет надежно и достоверно измерить качество усвоения программы по определенной дисциплине [16].

Приобретенные навыки способствуют развитию профессиональных компетенций, формированию алгоритма действий врача при лечении пациента, находящегося в критическом состоянии. Во время учебного процесса дается возможность не только объективно оценить свою работу, но и повысить мотивацию к своему образованию.

Заключение

Во время обучения дисциплине "анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия" происходит закрепление и формирование навыков и клинических компетенций, которые способствуют переходу на следующий этап развития личности врача. Использование ролевой игры "Врач-пациент-эксперт" в сочетании с элементами симуляции повышает эффективность обучения. Оценка формирования навыков дает возможность преподавателю проводить непрерывную оценку знаний и умений, эффективности формирования компетенций. Конечная цель обучения -выработка алгоритма действий при оказании неотложной помощи пациентам, находящимся в критическом состоянии.

Литература

  1. Sabri N., Sun N.Z., Cummings B.A., Jayaraman D. The perceived effect of duty hour restrictions on learning opportunities in the intensive care unit // J. Grad. Med. Educ. 2015. Vol. 7, N 4. Р. 8-52. doi: 10.4300/JGME-D-14-00180.1. PMID: 26217422.
  2. Joyce M.F., Berg S., Bittner E.A. Practical strategies for increasing efficiency and effectiveness in critical care education // World J. Crit. Care Med. 2017. Vol. 6, N 1. Р. 1-12. doi: 10.5492/wjccm.v6.i1.1. PMID: 28224102.
  3. Spalding C.N., Rudinsky S.L. Preparing emergency medicine residents to disclose medical error using standardized patients // West. J. Emerg. Med. 2018. Vol. 19, N 1. Р. 211-215. doi: 10.5811/ westjem.2017.1 1.35309. PMID: 29383083.
  4. Tainter C.R., Wong N.L., Bittner E.A. Innovative strategies in critical care education // J. Crit. Care. 2015. Vol. 30, N 3. Р. 550-556. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.02.001. PMID: 25702843.
  5. Bosse H.M., Schultz J.H., Nickel M., Lutz T. et al. The effect of using standardized patients or peer role play on ratings of undergraduate communication training: a randomized controlled trial // Patient Educ. Couns. 2012. Vol. 87, N 3. Р. 300-306. doi: 10.1016/j.pec.201 1.10.007. PMID: 22137189.
  6. Bosse H.M., Nickel M., Huwendiek S., Schultz J.H. et al. Cost-effectiveness of peer role play and standardized patients in undergraduate communication training // BMC Med. Educ. 2015. Vol. 15. Р. 183. doi: 10.1186/s12909-015-0468-1. PMID: 26498479. PMCID: PMC4619415.
  7. Herbstreit F., Merse S., Schnell R., Noack M. et al. Impact of standardized patients on the training of medical students to manage emergencies // Medicine (Baltimore). 2017. Vol. 96, N 5. Article ID e5933. doi: 10.1097/MD.0000000000005933. PMID: 28151877.
  8. Alsaad A.A., Davuluri S., Bhide V.Y., Lannen A.M. et al. Assessing the performance and satisfaction of medical residents utilizing standardized patient versus mannequin-simulated training // Adv. Med. Educ. Pract. 2017. Vol. 8. Р. 481-486. doi: 10.2147/AMEP.S134235. PMID: 28765717.
  9. Baldwin J.D., Cox J., Wu Z.H., Kenny A. et al. Delivery and measurement of high-value care in standardized patient encounters // J. Grad. Med. Educ. 2017. Vol. 9, N 5. Р. 645-649. doi: 10.4300/JGME-D-17-00016.1. PMID: 29075388.
  10. Перепелица С.А. Симуляционное обучение базовой сердечно-легочной реанимации специалистов скорой медицинской помощи // Мед. образование и проф. развитие. 2016. № 4 (26). С. 49-55.
  11. Foxcroft L., Jones D., Steele M., Lim R. Implementation of a university faculty mentorship program // Can. Med. Educ. J. 2018. Vol. 9, N 4. Р. e123-e126. PMID: 30498551.
  12. Advanced Life Support. ERC Guidelines. 2015. 192 p. URL:www.ecr.edu.JGME-D-14-00180.1. PMID: 26217422. PMID: 29383083.
  13. Портал Федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования. URL: http://fgosvo.ru/docs/69/0/2/2.
  14. Dalseg T.R., Calder L.A., Lee C., Walker J. et al. Outcome feedback within emergency medicine training programs: an opportunity to apply the theory of deliberate practice? // Can. J. Emerg. Med. 2015. Vol. 17, N 4. Р. 367-373. doi: 10.1017/cem.2014.47. PMID:26134053.
  15. Lavoie C.F., Schachter H., Stewart A.T., McGowan J. Does outcome feedback make you a better emergency physician? A systematic review and research framework proposal // Can. J. Emerg. Med. 2009. Vol. 11, N 6. Р. 545-552. doi: org/10.1017/S1481803500011829.
  16. Smith S.M., Davis P., Davies L. A quantitative tool for measuring the quality of medical training in emergency medicine // Eur. J. Emerg. Med. 2015. Vol. 22, N 6. Р. 436-439. doi: 10.1097/MEJ.0000000000000257. PMID: 25715021