Оценка общения с пациентом в симулированных условиях при аккредитации медицинских специалистов: организационное и научно-методическое обеспечение, проблемы, направления решений

05 августа 2020

Дьяченко Е.В., Сизова Ж.М.

Представлено научно-методическое (технологии проектирования станции и разработки оценочных средств, доказательная база) и организационное обеспечение оценивания навыков общения врача с пациентом в формате объективного структурированного клинического экзамена при аккредитации медицинских специалистов.

Обозначен перечень проблем в реализации станции в симулированных условиях оценивания навыков общения (подготовка стандартизированных пациентов, членов аккредитационных комиссий, аккредитуемых); предложены направления их решений.

Профессиональная работа врача включает:

• медицинские знания и навыки поиска и анализа информации (навыки работы с клиническими данными, основанными на доказательствах);

• практические навыки: осмотр, манипуляции, анализ визуальных данных;

• этику и профессионализм: принятие решений, «хорошо/плохо»;

• коммуникативые навыки: обмен информацией, сотрудничество с пациентом и в команде.

На протяжении последних десятилетий во всем мире проводят исследования общения врачей с пациентами [1]. В этих исследованиях выявляют основные факторы и приемы, от которых зависит эффективность медицинской консультации для решения задач клинической практики. Метаанализ опубликованных исследований показал, что навыки профессионального общения врача при оказании медицинской помощи сильно коррелируют с приверженностью пациентов, которая повышается, если врачей целенаправленно обучать коммуникативным навыкам [2].

Установлено, что оценки за курс общения врача с пациентом, полученные на канадских государственных квалификационных экзаменах, значительно коррелируют с числом жалоб в медицинские регулирующие органы – за 12 лет наблюдений выявлена линейная зависимость [3].

Что может выступать предметом обучения и оценки, если речь идет о навыках общения врача с пациентом?

Обучение позволяет выработать эффективные приемы ведения медицинской консультации, т.е. освоить врачу такие навыки, которые решают профессиональные задачи повседневной практики: как наиболее эффективно провести расспрос пациента и/или разъяснение информации в ограниченное время, как провести трудные консультации и т.д. (рис. 1).

Рис1.JPG

Навыки общения, обеспечивающие эффективность процесса медицинской консультации, влияют на:

• повышение удовлетворенности врача и пациента и уменьшение конфликтов;

• увеличение понимания и запоминания пациентами информации и приверженность лечению;

• улучшение клинически значимых исходов [1].

Научно-методическое обеспечение оценивания навыков общения с пациентом

Что необходимо сделать, чтобы оценить навыки процесса общения врача с пациентом на практико-ориентированном этапе аккредитации медицинских специалистов?

На практико-ориентированном этапе экзамена – этапе оценки практических навыков в симулированных условиях – необходимо организовать и обеспечить следующие 2 процесса при оценивании навыков общения врача с симулированным пациентом (СП/sP). Во-первых, организовать симуляцию фрагмента медицинской консультации (в соответствии с трудовыми действиями профессионального стандарта). Во-вторых, обеспечить наблюдение за отдельными выбранными компонентами процесса и содержания общения (в соответствии с паспортом станции и оценочными средствами – клиническая часть задачи, сценарий стандартизированного пациента, оценочные листы) (рис. 2, 3).

Рис2.JPG

Рис 3.JPG

Основной научно-методической задачей создания фонда оценочных средств для станции общения выступила разработка клинических кейсов с единых научно-методических позиций. Для решения этой задачи межуниверситетской рабочей группой [ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России], созданной Методическим центром аккредитации, разработано учебно-методическое обеспечение оценивания навыков общения с пациентом в аккредитации медицинских специалистов: комплекс научно-методических изданий [5, 6] и электронная образовательная онлайн-программа для обучения СП.

Рис4.JPG

Что выступает доказательной базой для разработки оценочных средств на станции по оцениванию эффективности процесса общения врача с пациентом?

Можно выделить как минимум 2 ключевые проблемы в части оценивания коммуникативных действий врача, т.е. предмета оценки, реализованного в чек-листе.

Проблема первая. Отсутствие масштабных качественных отечественных исследований в области навыков профессионального общения отечественных врачей и, как следствие, отсутствие отечественных клинических рекомендаций/руководств в области эффективных коммуникативных навыков врача как инструментов реализации профессиональных задач/трудовых функций (сбор жалоб, разъяснение и т.д.).

Проблема вторая. Отсутствие отечественных клинических рекомендаций/руководств в области эффективных коммуникативных навыков врача требует объемной и репрезентативной психометрической работы по кросс-культурной оценке валидности зарубежных моделей клинического общения.

Доказательной базой, реализованной в оценочных средствах на аккредитации медицинских специалистов в 2018–2019 гг., выступило Калгари-Кембриджское руководство по медицинской консультации. Руководство было разработано специалистами медицинского факультета Кембриджского университета и Университета канадского города Калгари [1]. В данной модели медицинской консультации выделяется 5 последовательно сменяющих друг друга этапов (рис. 4). На каждом этапе есть задачи, которые необходимо решить врачу, используя определенные навыки. Также есть 2 непрерывных процесса, идущих от начала до конца консультации: с одной стороны, контроль врачом структуры консультации в ограниченное время ее проведения, а с другой – выстраивание отношений с пациентом, влияющее на удовлетворенность и приверженность назначениям.

Рис5.JPG

Какие исследования в области навыков общения с пациентом легли в основу разработки чек-листов на практико-ориентированном этапе экзамена в аккредитации специалистов отрасли?

Выбор навыков процесса общения с пациентом как предмета оценивания на станции «Коммуникация» при аккредитации специалистов опирался на следующие позиции:

• убедительная доказательная база эффективности коммуникативного действия (навыка) для решения конкретной профессиональной задачи врача: например, сбор жалоб и анамнеза и/или разъяснение информации пациенту;

• доступность коммуникативного действия непосредственному наблюдению;

• согласованность мнений экспертов в отношении однозначности понимания и различения действия (навыка) в поведении аккредитуемого (в терминологии Калгари-Кембриджской модели медицинской консультации).

Таким образом, научно-методическое обеспечение оценивания навыков общения с пациентом на практико-ориентированном этапе экзамена при аккредитации медицинских специалистов решает задачи доказательности, валидности, надежности и репрезентативности оценочных средств.

Организационное обеспечение оценочной работы

1. Оценочные средства

1.1. Оценочные средства для станции общения с пациентом включают клиническую часть задачи, сценарий стандартизированного пациента, оценочные листы (чек-листы).

1.2. Клиническая часть задачи в соответствии с утвержденным перечнем станций и ситуаций ОСКЭ (сайт www.fmza.ru) по конкретной специальности разрабатывается профильным Методическим аккредитационно-симуляционным центром (МАСЦ).

1.3. По методике составления клинической части задачи для оценки навыков общения врача Методическим центром аккредитации (МЦА) специалистов проведен вебинар для МАСЦ 25.11.2019 (сайт www.fmza.ru; ссылка https://fmza.ru/metod/instruktsii/mr-otsenochnye-sredstva/).

1.4. На основе клинической части задачи рабочая группа специалистов в области навыков общения в медицине при МЦА разрабатывает сценарий для стандартизированного пациента (СП).

1.5. Оценочное средство по конкретной специальности (клиническая часть задачи, сценарий стандартизированного пациента, оценочный лист) проходит процедуру апробации. В феврале-марте 2020 г. апробация оценочных средств проходила на 4 площадках: ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, ФГБОУ ВО «СЗГМУ имени И.И. Мечникова» Минздрава России, ФГБОУ ВО КрасГМУ – на основании официальных писем от МЦА в эти организации об участии в апробации, сроках и формах описания результатов.

Рис6.JPG

Рис7.JPG

Рис8.JPG

Цель апробации – проверка работоспособности сценариев СП и чек-листов в формате станции ОСКЭ. В апробации у каждого участника были свои задачи.

Задача СП: оценка полноты, однозначности трактования содержания сценария СП. Действия СП для выполнения этой задачи: при общении с врачом отмечать трудности и возникающие у СП вопросы, на которые СП затрудняется ответить при расспросе врачом.

Задача врача: продемонстрировать процесс сбора жалоб и анамнеза при расспросе пациента. При апробации не ограничивается время расспроса пациента и не проводится оценивание действий врача. При апробации врач задает контекст расспроса для валидации сценария и чек-листа.

Задача эксперта: оценить работоспособность пунктов чек-листа паспорта, однозначность понимания и различения действий врача при расспросе СП в соответствии с дескрипторами чек-листа.

1.6. Апробированные и согласованные с МАСЦ оценочные средства являются конфиденциальной информацией и аккумулируются на Google.Диске в закрытом доступе. Доступ к части оценочного средства – сценария для СП – выдается лицу, реализующему роль СП в процедуре аккредитации и прошедшему для допуска к данной работе специальное обучение.

2. СП как часть оценочного средства: их подготовка к участию в экзамене

2.1. Для подготовки лиц, привлекаемых в качестве СП на практико-ориентированном этапе экзамена, разработана межвузовская обучающая программа-тренинг «Стандартизированный пациент в аккредитации медицинских специалистов по навыкам общения». Программа состоит из дистанционной части и очного тренинга по отработке умений реализации сценария СП на экзамене.

2.2. Дистанционная часть программы обучения реализована на платформе https://universarium.org (7 видеоуроков, итоговое тестовое задание).

2.3. Очная часть программы обучения в форме тренинга реализуется на 2 учебных площадках: ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России (лаборатория коммуникативных навыков АСЦ), г. Екатеринбург. В 2020 г. Запланировано проведение 28 тренингов для подготовки 336 человек в качестве СП.

2.4. Лица, успешно освоившие компетенцию «СП в аккредитации медицинских специалистов» и получившие свидетельство для допуска к работе на станции в течение одного года, обеспечиваются информационным сопровождением в следующих формах:

• доступ к обучающим материалам https://universarium.org (подключение к курсу по персональной ссылке);

• доступ к закрытому фонду оценочных средств (сценариев СП) на Google.Диске;

• доступ к информационному сопровождению: WhatsApp группа «СимПациент2020» (подключение по ссылке только после очного тренинга в текущем году);

• e-mail: communicationskills@mail.ru;

• супервизия работы по видеофрагментам;

• вебинары для СП на платформе МЦА («Оценочные средства на станции общения с пациентов в аккредитации специалистов в 2020 г.» 20.02.2020);

• доступ к электронному формату методического руководства [5, 6].

3. Обучение методике оценки навыков общения членов аккредитационных комиссий (Ак) / аккредитационных подкомиссий (Апк)

Вебинары на платформе МЦА для членов АК/АПК по методике оценивания навыков общения врача в процедуре аккредитации.

2020: Реализация станции оценки навыков общения с пациентом в аккредитации медицинских специалистов

Первичная аккредитация специалистов (специалитет)

1. Продолжение пилотного проекта (основание – письмо Минздрава РФ).

2. Расширение пилотирования в части организационного и методического обеспечения оценки навыков общения с пациентом.

3. Ожидаемое количество аккредитуемых в пилотном проекте по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология» ≈3638 человек.

4. Условия проведения:

• обязательное участие всех организаций, реализующих первичную аккредитацию специалистов в 2020 г. по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология», оценка трудовой функции «Консультирование» (в 2019 г. оценка трудовой функции «Сбор жалоб и анамнеза»);

• участие не менее 10% общего количества аккредитуемых;

• на условиях квотной назначаемой выборки:

– для аккредитуемых по специальности «Стоматология» оценка трудовой функции «Консультирование», сценарий реализует стандартизированный пациент, демонстрирующий поведение «возражающего пациента»;

– для аккредитуемых по специальности «Медико-профилактическое дело» оценка навыков общения врача в рамках исполнения трудовой функции «А/01.7 – Государственный контроль (надзор) в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей».

Первичная специализированная аккредитация специалистов (ординатура и ДПО)

1. Специальности, включившие станцию «Коммуникация» в перечень оцениваемых практических навыков в формате ОСКЭ:

• трудовая функция профессионального стандарта «Сбор жалоб и анамнеза» – 40 специальностей; количество утвержденных клинических задач и сценариев СП – 37;

• трудовая функция профессионального стандарта «Консультирование (разъяснение информации)» – 7 специальностей; количество утвержденных клинических задач и сценариев СП – 7;

2. Ожидаемое количество аккредитуемых в рамках первичной специализированной аккредитации специалистов ≈25 325 человек.

Проблемы

Опыт организационно-методической работы и анализ результатов успешности прохождения коммуникативной станции аккредитуемыми показал ряд проблем, которые можно объединить в 3 ключевых направления работы по успешной интеграции станции оценки навыков общения в процедуру аккредитации медицинских специалистов.

1. Подготовка аккредитуемых к прохождению станции коммуникации со стандартизированным пациентом

Проблема. Отсутствие отечественных клинических рекомендаций/руководств в области профессиональных навыков общения врача с пациентом затрудняет понимание назначения станции коммуникации в аккредитации специалиста.

Проблема. Отсутствие типовой программы обучения навыкам общения с пациентом (при наличии в отдельных организациях подобного обучающего модуля наблюдается отсутствие стандарта в реализации его содержания).

2. Подготовка стандартизированных пациентов как компонента оценочного средства в аккредитации специалистов

Проблема. Отсутствие официальных нормативных документов, регламентирующих работу лиц, исполняющих роль СП в ОСКЭ!

Проблема. Обеспечение валидности работы СП на экзамене:

• идентификация лица, исполняющего роль СП на станции (подмена лиц, привлечение несертифицированных и необученных лиц);

• трудности удержания стандарта поведения СП (жалобы, история болезни и т.д.) при многократной реализации сценария в течение рабочего дня.

Проблема. На тренинг для освоения программы «СП в аккредитации медицинских специалистов» организациями, организующими аккредитацию, направляются лица, не «подходящие для работы на данной станции»: студенты/ординаторы или преподаватели, ведущие подготовку аккредитуемых к ОСКЭ и не прошедшие обучение по курсу «Навыки общения с пациентом».

3. Подготовка экспертов для работы на станции оценки навыков общения

Проблема. Эксперты (члены аккредитационной комиссии), не прошедшие специальный вебинар с элементами мастер-класса, допускают существенные и критические для аккредитуемого ошибки при работе с чек-листом [например, при работе с обратными (инвертированными) и взаимоисключающими дескрипторами].

Направления решений

Наиболее перспективными и доказательно обоснованными направлениями решения обозначенных проблем, по нашему мнению, являются (рис. 7):

• проведение масштабных качественных научных отечественных исследований в области эффективных навыков профессионального общения в повседневной врачебной практике в России (Какие актуальные проблемы есть у российских врачей при общении с пациентами? Какие навыки общения российского врача являются инструментами принятия клинических решений в условиях отечественных стандартов и порядков оказания медицинской помощи? Какие навыки профессионального общения важно формировать и оценивать?);

• поиск наиболее эффективных форматов интеграции обучения навыкам общения в учебные дисциплины по клинической медицине в основных образовательных программах высшего медицинского образования;

• создание многопрофильного научно-образовательного центра в области симуляционного обучения и оценки специалистов здравоохранения (аналог AMEE Russia).

Рис9.JPG

Цели центра: обучение симуляционным методикам преподавателей в области медицинского образования; реализация организационных и методических задач по симуляционной оценке практических и коммуникативных навыков врача (в том числе в процедуре аккредитации); проведение научно-методических исследований по симуляционному обучению и оценке.

Таким образом, опыт оценивания навыков профессионального общения врача с пациентом при аккредитации медицинских специалистов позволил сформулировать ряд концептуальных позиций в реализации этого направления для отечественного медицинского образования, работа по которым активно ведется:

– разработка единых научно-методических подходов в обучении и оценке навыков общения врача на всех этапах/уровнях медицинского образования;

– развитие симуляционных технологий в обучении навыкам профессионального общения с пациентом.

Сведения об авторах

Дьяченко Елена Васильевна (Elena V. D’yachenko)* – кандидат психологических наук, доцент, заместитель руководителя лаборатории коммуникативных навыков Аккредитационно-симуляционного центра ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург, Российская Федерация

E-mail: al-dyachenko@yandex.ru

https://orcid.org/0000-0002-2221-5614

Сизова Жанна Михайловна (Zhanna M. Sizova) – доктор медицинских наук, профессор,

директор Методического центра аккредитации специалистов, заведующая кафедрой ме-

дико-социальной экспертизы, неотложной и поликлинической терапии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва,

Российская Федерация

E-mail: sizova-klinfarma@mail.ru

https://orcid.org/0000-0002-1242-7074

*Автор для корреспонденции.